最新！國家醫保局公布按病種付費分組3.0版調整細節

3月20日，國家醫保局正式公布按病種付費分組方案3.0版調整核心情況。

此前2.0版已實現全國所有統籌地區落地，短期住院病例95%以上、住院統籌基金80%以上按病種付費，五大配套機制全覆蓋，省內異地就醫按病種付費也已在全國省份啟動。此次3.0版在2.0版基礎上優化分組規則、統籌DRG/DIP融合發展，各項調整工作已完成多輪意見收集與臨床論證。

四大依據+四大原則，錨定調整方向

3.0版方案調整依托醫保結算真實數據、各方意見建議、醫療技術發展變化、醫保政策和管理要求四大依據；遵循積極穩妥、公開透明、改革聯動、分級管理四大原則；聚焦年齡、合并癥并發癥等關鍵影響因素優化分組規則。

核心調整內容，區分DRG/DIP優化重點

完善年齡細分組、單雙側/多部位手術、產科分組、惡性腫瘤放化療、聯合手術等通用分組規則；

DRG重點調整核心分組和細分組，DIP重點調整核心病種庫；

統籌推進DRG/DIP融合發展的技術基礎建設。

三階段推進，明確時間節點

方案推進分準備、形成分組、結果發布三階段。2026年7月左右將公開發布3.0版方案，2027年1月正式執行。目前已完成意見收集、歷史數據采集、第一階段臨床論證三大核心工作。

前期工作成果豐碩，論證過程科學嚴謹

2025年7月-11月收集約3.5萬條意見建議，梳理有效意見3萬條，多為技術層面問題；

采集2022年-2025年上半年全國醫保結算數據，建成約10億份病例的結算數據樣本庫；

DRG分30個臨床專業、DIP分25個專業完成首輪臨床論證，多數調整意見達成一致；

醫保、衛健、疾控建立協同機制，168名DRG臨床專家、97名DIP臨床專家及近百位醫保、編碼、統計專家參與論證，為歷次之最。

各相關部門分工推進，后續工作明確

國家醫保局：將開展第二階段臨床論證，結合數據驗證形成并按程序發布3.0版方案；

國家衛生健康委：配合完成數據驗證、二輪臨床論證，強化編碼協同、特例單議等技術支撐；

DRG技術指導組：已完成首輪臨床論證，下一步啟動二輪論證并通過統計分析細分ADRG；

DIP技術指導組：首輪論證近90%病種獲認可，后續將開展數據分析、專家咨詢、模擬分組等完善方案。

臨床專家論證：多領域分組規則精準優化

首輪臨床論證覆蓋感染、胸外、眼科、新生兒、骨科等多個臨床領域，多位專家公布各專業組調整成果，針對不同病種的分組規則進行拆分、歸并、調整，讓分組更貼合臨床診療實際。

感染疾病科：優化入組邏輯，拆分相關病組

HIV感染性疾病相關操作MDC入組邏輯，改為以“主要診斷為艾滋病”為判定標準；

拆分呼吸系統結核（耐藥/非耐藥）、百日咳及急性支氣管炎等3個ADRG組；

腹膜透析相關感染診斷，從“手術后及創傷后感染”組調整至“腎及泌尿系統其他疾病”組。

胸外科：病組論證通過率超80%，推進診斷與手術并項

完成36個病組論證，同意調整比例超80%；

支氣管和肺惡性腫瘤按類目歸并，4種胸腔鏡肺手術操作并項。

眼科：4項ADRG架構調整建議被采納，兼顧臨床需求與病例數

拆分玻璃體視網膜脈絡膜手術組、復雜白內障手術組、眼眶手術組，修改相關聯合手術入組邏輯；

因病例數不達標，視網膜中央動脈阻塞介入溶栓治療單獨成組的建議未被采納。

新生兒科：按出生體重先期分組，提出亞組優化建議

對天齡＜29天新生兒，按出生體重分＜1000g、1000-1499g、1500-1999g、2000-2499g四組，費用梯度顯著；

完成無創通氣、新生兒壞死性小腸結腸炎手術的操作并項；

建議在＜1000g組增設＜750g亞組。

骨科：DRG/DIP同步優化，新增機器人操作相關分組

DRG：完成肢體、脊柱關節等手術組架構調整，181條ADRG內涵調整128條獲同意；

DIP：219個病種同意及優化占比超95%，膝關節病完成診斷與手術并項，新增機器人援助操作編碼及對應分組。

針對臨床關注度較高的病種分組、手術分類問題，活動現場也進行了逐一解答，精準回應臨床診療需求。

經皮肺病損微波消融術：作為肺癌微創治療手段，DIP3.0新增該病組，將微波消融與射頻消融合并；

呼吸系統結核分組：因耐藥與非耐藥診療、費用差異顯著，DRG3.0將二者拆分為兩個獨立組別；

雙側關節置換手術：考慮髖、膝關節雙側置換的臨床價值，DIP3.0設專項分組，明確區分單側與雙側手術；

極低出生體重兒分組：DIP3.0按出生體重分層分組，實現診療需求與費用梯度的精準匹配；

白內障手術分組：DRG3.0將復雜白內障手術單獨成組，適配不同手術難度的臨床診療特點。

目前，3.0版方案的第二階段臨床論證等后續工作已提上日程，國家醫保局將持續推進相關工作，確保方案順利落地實施。