一、病史資料

（一）病史簡(jiǎn)介

患者女性，71歲，以“心前區(qū)不適20年，再發(fā)加重伴胸痛4天，加重2小時(shí)”為主訴入院。

現(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)不適，性質(zhì)難以描述，伴胸悶、氣短，無胸痛，無心悸、大汗，無頭暈、黑懵，無惡心、嘔吐等，每次發(fā)作持續(xù)約10分鐘，休息后可逐漸緩解，自行口服阿托伐他汀鈣片、參松養(yǎng)心膠囊、振源膠囊，上述癥狀間斷出現(xiàn)，并進(jìn)行性加重，4天前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，并向左肩部放射，伴大汗，癥狀持續(xù)不能緩解，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行冠脈造影提示冠脈重度狹窄，術(shù)后給予對(duì)癥治療，癥狀較前好轉(zhuǎn)。2小時(shí)前再次出現(xiàn)胸悶，持續(xù)不緩解，急診轉(zhuǎn)至我院，急診以“急性冠脈綜合征”收治入院，自發(fā)病以來，神志清、精神一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

（二）體格檢查

體重59 kg，身高160 cm?？诖綗o紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，無異常搏動(dòng)，未觸及震顫，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。雙下肢無水腫，周圍血管征陰性。

（三）輔助檢查

心臟彩超提示：各房室腔內(nèi)徑正常，舒張期肺動(dòng)脈瓣少量反流，左室收縮功能正常。

冠脈造影提示：①冠脈分布呈右冠優(yōu)勢(shì)型；②左主干全程未見狹窄。前降支近中段彌漫性狹窄90%，遠(yuǎn)端TIMI血流3級(jí)。第一對(duì)角支近段彌漫性病變狹窄99%，遠(yuǎn)端TIMI血流1級(jí)。左回旋支近段局限性病變狹窄75%，遠(yuǎn)端TIMI 血流3級(jí)。③右冠狀動(dòng)脈中段彌漫性病變狹窄60%，遠(yuǎn)端TIMI血流3級(jí)。左室后支中段彌漫性病變狹窄90%，遠(yuǎn)端TIMI 血流3級(jí)。

心電圖提示：竇性心律，ST-T異常。

頭顱CT提示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性梗塞。

異?；?yàn)檢測(cè)結(jié)果：高敏肌鈣蛋白I(hsTni) 入院時(shí)1.578 ng/ml，術(shù)前0.026 ng/ml（參考值 0-0.040 ng/ml ）。

（四）診斷

1．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能Ⅱ級(jí)

2．陳舊性腔隙性腦梗

二、管理經(jīng)過

經(jīng)過完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬于全身麻醉下行“不停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”。

患者在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、置入中心靜脈導(dǎo)管及漂浮導(dǎo)管過程中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)開始后常規(guī)游離獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈。16:20按計(jì)劃經(jīng)中心靜脈靜注肝素100mg，此時(shí)患者心率73bpm、血壓108/59(76) mmHg，靜注完肝素后，在16:21至16:24期間，出現(xiàn)了血壓下降的過程，收縮壓由108mmHg下降至82mmHg，舒張壓由59mmHg下降至47mmHg，平均動(dòng)脈壓由76mmHg下降至60 mmHg，在此期間，心率由73bpm上升至76 bpm；在未進(jìn)行干預(yù)的情況下，16:25至16:29期間，血壓逐漸回升，收縮壓由84 mmHg回升至106mmHg，舒張壓由49mmHg回升至60 mmHg，平均動(dòng)脈壓由61mmHg回升至76mmHg，在此過程中，心率由76bpm下降至75bpm。在血壓及心率發(fā)生變化的過程中，中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓及氣道壓均未見明顯變化。患者在此期間的生命體征變化趨勢(shì)見下圖（由手麻系統(tǒng)密集體征顯示）。

患者在不停跳下行“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”，術(shù)中生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)畢帶氣管插管安返重癥監(jiān)護(hù)室。

三、病例討論

這是1例在心臟手術(shù)中靜注肝素后出現(xiàn)一過性血壓下降的病例，本期就該話題進(jìn)行分享。

目前，在心臟相關(guān)內(nèi)、外科手術(shù)中，普通肝素是實(shí)現(xiàn)全身抗凝最常用的藥物。臨床實(shí)踐中，靜脈推注肝素后數(shù)分鐘內(nèi)，部分患者會(huì)出現(xiàn)低血壓的過程，可伴隨心率加快、外周血管阻力降低、中心靜脈壓波動(dòng)等血流動(dòng)力學(xué)改變，該患者表現(xiàn)為明顯血壓下降，之后自行回升。這種急性低血壓雖多表現(xiàn)為一過性，但嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)心肌灌注不足、腦缺血、心律失常等并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

肝素相關(guān)低血壓與給藥速度、患者術(shù)前狀態(tài)、免疫背景及離子水平密切相關(guān)。其相關(guān)機(jī)制為：（1）急性離子鈣螯合與血管舒張：肝素分子帶強(qiáng)負(fù)電荷，可快速結(jié)合循環(huán)中離子鈣（Ca2），形成穩(wěn)定復(fù)合物，導(dǎo)致游離鈣水平驟降。鈣離子是血管平滑肌收縮、心肌興奮–收縮耦聯(lián)的關(guān)鍵介質(zhì)，低鈣血癥直接引發(fā)：①外周動(dòng)脈擴(kuò)張，SVR下降；②心肌收縮力減弱，心輸出量降低；③微循環(huán)灌注異常，從而導(dǎo)致血壓快速下降。Urban等在心臟手術(shù)患者中證實(shí)，肝素300 IU/kg推注后離子鈣顯著降低，MAP與SVR同步下降。預(yù)先補(bǔ)充氯化鈣可穩(wěn)定血壓，提示低鈣介導(dǎo)血管舒張是核心非免疫機(jī)制。該效應(yīng)呈劑量依賴性，快速推注時(shí)更顯著。（2）肥大細(xì)胞激活與組胺釋放（類過敏反應(yīng)）：肝素可直接激活外周血肥大細(xì)胞與嗜堿粒細(xì)胞，觸發(fā)組胺快速釋放，無需IgE介導(dǎo)。組胺作用于H1受體引發(fā)小動(dòng)脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加；作用于H2受體增強(qiáng)心肌耗氧并進(jìn)一步擴(kuò)張血管，導(dǎo)致“外周血管擴(kuò)張性低血壓”。多項(xiàng)臨床研究顯示，肝素給藥后5分鐘內(nèi)血漿組胺濃度峰值與血壓下降幅度顯著相關(guān)；右心房推注因直接通過肺循環(huán)，組胺暴露更集中，低血壓發(fā)生率高于主動(dòng)脈給藥。部分研究還提示，肝素可引起過敏性急性冠脈綜合癥，導(dǎo)致冠脈痙攣、甚至冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂。此機(jī)制多見于快速團(tuán)注、高劑量肝素及過敏體質(zhì)患者。（3）免疫介導(dǎo)的PF4/肝素復(fù)合物反應(yīng)（快速型HIT相關(guān)低血壓）：術(shù)前接受肝素抗凝的患者體內(nèi)可預(yù)存抗PF4/肝素IgG抗體。肝素進(jìn)入循環(huán)后與血小板因子4（PF4）形成大分子復(fù)合物，與抗體結(jié)合后激活血小板與單核細(xì)胞：①血小板脫顆粒釋放血管活性物質(zhì)；②激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生C3a、C5a等過敏毒素；③促發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮（NO）與前列環(huán)素（PGI2），強(qiáng)效擴(kuò)張外周血管。Casthely等前瞻性研究證實(shí)，抗體陽性患者肝素給藥后低血壓與組胺升高同步發(fā)生，伴術(shù)后血小板減少，屬于免疫介導(dǎo)的快速血管反應(yīng)，區(qū)別于典型HIT血栓傾向，以急性血管擴(kuò)張為主要表現(xiàn)。（4）內(nèi)皮源性血管舒張因子激活：肝素直接刺激血管內(nèi)皮釋放NO與PGI2，兩者均為強(qiáng)效內(nèi)源性舒張因子，降低血管平滑肌張力，導(dǎo)致SVR下降。該效應(yīng)在冠脈、腦及外周血管廣泛存在，與鈣螯合、組胺釋放協(xié)同放大低血壓效應(yīng)，尤其在麻醉狀態(tài)下交感張力受抑制時(shí)更明顯。

肝素相關(guān)低血壓的臨床分型與高危因素：（1）非免疫型（最常見）：給藥后1–3分鐘發(fā)作，與快速推注、低鈣、組胺釋放相關(guān)，持續(xù)短、糾正快；（2）免疫型：術(shù)前肝素暴露、抗體陽性者，發(fā)作更迅猛，伴血小板下降，需警惕嚴(yán)重低血壓；（3）混合型：多機(jī)制疊加，見于老年、心功能差、術(shù)前ACEI/ARB治療患者。

預(yù)防方案：（1）給藥方式：稀釋后緩慢推注，避免右心房快速團(tuán)注；（2）離子調(diào)控：靜注肝素前補(bǔ)充氯化鈣，維持鈣離子正常；（3）預(yù)處理：高?；颊呓o予抗組胺藥（H1/H2受體阻斷劑），減輕血管舒張；（4）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：給藥后持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，備好血管活性藥物（去甲腎上腺素、苯腎上腺素等）；（5）替代策略：確診免疫介導(dǎo)者，選用比伐蘆定等非肝素抗凝劑。

心臟手術(shù)肝素后低血壓是多機(jī)制疊加的急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂：以離子鈣螯合為基礎(chǔ)非免疫機(jī)制，組胺釋放為快速類過敏途徑，PF4/肝素免疫復(fù)合物激活為高危患者嚴(yán)重發(fā)作核心，內(nèi)皮舒張因子放大效應(yīng)。臨床中應(yīng)采取“慢推注、補(bǔ)鈣、預(yù)處理、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、替代治療”的綜合策略，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

作者簡(jiǎn)介

樊帥帥

副主任醫(yī)師，從事心血管手術(shù)臨床麻醉、體外循環(huán)及體外生命支持工作14年，參與了心臟移植、心肝聯(lián)合移植、左心室輔助裝置置入術(shù)的麻醉及體外循環(huán)工作，對(duì)疑難危重患者的病理生理及圍術(shù)期管理有一定的認(rèn)識(shí)。

新青年麻醉AI助手解析

一

病例核心特征提煉

本病例為一位71歲女性，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ú环€(wěn)定性心絞痛），擬行“不停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”（OPCABG）。患者既往有陳舊性腔隙性腦梗死，冠脈造影顯示多支血管嚴(yán)重病變（左前降支90%狹窄，第一對(duì)角支99%狹窄，回旋支75%狹窄，右冠及后支亦有顯著病變）。

關(guān)鍵臨床事件：
在麻醉誘導(dǎo)及置管平穩(wěn)后，于手術(shù)開始游離左乳內(nèi)動(dòng)脈階段，靜脈注射肝素100 mg（約1.7 mg/kg，符合常規(guī)抗凝劑量）后，患者在3分鐘內(nèi)（16:21-16:24）出現(xiàn)突發(fā)性低血壓：

收縮壓(SBP)：108 mmHg ->82 mmHg (下降約24%)

舒張壓(DBP)：59 mmHg -47 mmHg

平均動(dòng)脈壓(MAP)：76 mmHg ->60 mmHg

心率(HR)：73 bpm一76 bpm(輕度代償性增快)

其他參數(shù)：中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)、氣道壓均無明顯變化。

轉(zhuǎn)歸：未進(jìn)行特殊藥物干預(yù)，4分鐘后(16:25-16:29)血壓自行恢復(fù)至基線水平。

二

病理生理機(jī)制深度剖析

此現(xiàn)象并非典型的過敏性休克或容量不足，其獨(dú)特的“自限性”和“血流動(dòng)力學(xué)分離”特征指向了特定的病理生理機(jī)制。

1. 肝素誘導(dǎo)的血管舒張效應(yīng)（Heprin-induced Vasodilation）
這是最可能的機(jī)制。肝素不僅是一種抗凝劑，還具有復(fù)雜的血管活性作用：

一氧化氮（NO）釋放：肝素可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，導(dǎo)致全身血管阻力（SVR）急劇下降。在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者中，心臟對(duì)后負(fù)荷的變化極為敏感。SVR的突然降低導(dǎo)致灌注壓不足，進(jìn)而引發(fā)反射性心率增快（本例中HR從73升至76bpm，雖幅度不大，但方向一致）。

緩激肽積聚：肝素可能抑制激肽酶活性，導(dǎo)致緩激肽水平升高，進(jìn)一步加劇血管擴(kuò)張。

自限性解釋：這種血管擴(kuò)張效應(yīng)通常是瞬時(shí)的。隨著肝素在血液中的初始分布平衡以及內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)NO釋放的適應(yīng)性調(diào)節(jié)，血管張力會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)自行恢復(fù)，這完美解釋了為何未干預(yù)情況下血壓迅速回升。

2. 排除過敏性休克（Anaphylaxis）
雖然肝素過敏罕見但存在，但本病例不支持典型過敏反應(yīng)：

缺乏特異性體征：患者未出現(xiàn)支氣管痙攣（氣道壓無變化）、皮膚潮紅或蕁麻疹（雖在麻醉狀態(tài)下不易觀察，但通常伴隨頑固性低血壓）。

血流動(dòng)力學(xué)特征不符：過敏性休克通常伴隨毛細(xì)血管滲漏，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，CVP往往下降或需要大量補(bǔ)液才能維持。本例中CVP穩(wěn)定，提示前負(fù)荷未受顯著影響，主要矛盾在于后負(fù)荷（SVR）的瞬時(shí)降低。

自限性：真正的過敏性休克若不給予腎上腺素等搶救措施，極少在4分鐘內(nèi)自行完全恢復(fù)。

3. 排除急性右心衰竭或肺栓塞

肺動(dòng)脈壓穩(wěn)定：若是肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）導(dǎo)致的急性血栓或空氣栓塞，通常會(huì)看到肺動(dòng)脈壓力（PAP）的急劇升高和CVP的上升。本例中PAP和CVP均無波動(dòng)，排除了急性右心后負(fù)荷增加的可能。

4. 冠脈竊血現(xiàn)象的潛在風(fēng)險(xiǎn)
患者存在嚴(yán)重的多支血管病變，特別是左前降支和對(duì)角支的臨界狹窄。當(dāng)肝素引起全身血管擴(kuò)張時(shí)，如果冠狀動(dòng)脈自身的調(diào)節(jié)能力受損，可能會(huì)出現(xiàn)“冠脈竊血”現(xiàn)象，即血液流向低阻力的正常血管區(qū)域，而缺血區(qū)供血進(jìn)一步減少。雖然本例未出現(xiàn)明顯的心電圖缺血加重描述，但這種血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)對(duì)于嚴(yán)重冠心病患者是潛在的危險(xiǎn)信號(hào)，可能誘發(fā)心肌缺血。

三

臨床決策與處理策略

針對(duì)此類術(shù)中突發(fā)且自限性的低血壓，麻醉醫(yī)生的處理邏輯應(yīng)遵循“觀察 - 支持 - 排查”的原則。

1. 即時(shí)應(yīng)對(duì)策略

暫緩干預(yù)，密切監(jiān)測(cè)：鑒于血壓下降幅度尚可（MAP>55-60mmHg）且呈自限性趨勢(shì)，盲目使用強(qiáng)效縮血管藥物（如去甲腎上腺素大劑量推注）可能導(dǎo)致血壓反跳性過高，增加心臟后負(fù)荷，誘發(fā)急性左心衰或吻合口出血。

容量狀態(tài)確認(rèn)：雖然CVP未變，但需確保足夠的血管內(nèi)容量以應(yīng)對(duì)血管擴(kuò)張帶來的相對(duì)容量不足?？蛇m當(dāng)加快晶體液輸注速度。

排除機(jī)械性因素：快速檢查是否有體位改變壓迫大血管或氣胸等偶發(fā)因素（本例中時(shí)間點(diǎn)與給藥高度相關(guān)，可能性?。?。

2. 后續(xù)管理建議

抗凝監(jiān)測(cè)：繼續(xù)按計(jì)劃進(jìn)行ACT（激活凝血時(shí)間）監(jiān)測(cè)，確保肝素化效果滿足體外循環(huán)或不停跳搭橋的要求（通常ACT>480s）。此事件不影響肝素的抗凝效力。

心肌保護(hù)：由于存在血壓波動(dòng)引起的灌注壓降低風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者應(yīng)盡快完成血管吻合，必要時(shí)使用分流器（Shunt）保證遠(yuǎn)端心肌供血。

藥物預(yù)備：盡管本次自行恢復(fù)，應(yīng)備好去甲腎上腺素或苯腎上腺素，以防血管擴(kuò)張效應(yīng)持續(xù)或加重。若低血壓持續(xù)超過5分鐘或MAP低于50mmHg，應(yīng)立即給予小劑量血管活性藥滴定。

四

總結(jié)與啟示

本病例展示了心臟麻醉中一個(gè)微妙但重要的現(xiàn)象：肝素注射后的瞬時(shí)血管擴(kuò)張反應(yīng)。

本質(zhì)：這是一種由內(nèi)皮依賴性血管舒張介導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)擾動(dòng)，而非免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。

特征：起病急、持續(xù)時(shí)間短（3-5分鐘）、自限性恢復(fù)、伴隨輕微反射性心動(dòng)過速、前負(fù)荷指標(biāo)（CVP）穩(wěn)定。

臨床意義：對(duì)于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，這種短暫的灌注壓下降可能成為心肌缺血的誘因。麻醉醫(yī)生需識(shí)別這一模式，避免過度治療（如大劑量升壓藥），同時(shí)保持警惕，防止其演變?yōu)槌掷m(xù)性低血壓或掩蓋真正的心功能惡化。

此案例強(qiáng)調(diào)了在OPCABG手術(shù)中，對(duì)藥物引起的血流動(dòng)力學(xué)細(xì)微變化的敏銳觀察力和基于病理生理機(jī)制的精準(zhǔn)判斷力，是保障患者圍術(shù)期安全的關(guān)鍵。