4月1日起

醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)正式施行！

這些“紅線”千萬別踩！

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布（以下簡稱《實施細則》），明確自2026年4月1日起施行。

《實施細則》是什么？

《實施細則》是國家醫(yī)保局為落實（以下簡稱《監(jiān)管條例》）而出臺的一部配套規(guī)章，將推動醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理邁向更加規(guī)范、精準和更具操作性的新高度。

《實施細則》包括總則、基金使用、監(jiān)督管理、法律責任、附則共5章46條，以多部法律法規(guī)為依據(jù)，對《監(jiān)管條例》進行細化和補充，將一些原則性的法規(guī)條款細化為可執(zhí)行、可操作、可定性的具體規(guī)則。

明確醫(yī)保行政部門建立醫(yī)保基金智能監(jiān)督管理制度，健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。

《實施細則》“細”在哪里？

《實施細則》對定點醫(yī)藥機構和參保人員的行為作出了具體的規(guī)定，相當于為醫(yī)保基金的使用劃定了清晰的“紅線”和“底線”。

一

定點醫(yī)藥機構相關規(guī)定

01

拒不配合調查的認定

定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，可以認定為“拒不配合調查”：

（一）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員進入定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場和關聯(lián)場所檢查；

（二）阻礙監(jiān)督檢查人員詢問有關人員，授意有關人員不配合調查，或者組織有關人員串供；

（三）無正當理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內提供有關文件資料（含電子資料、視頻監(jiān)控等），或者提供虛假材料、虛假情況；

（四）拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集證據(jù)，拒不配合監(jiān)督檢查人員提取電子信息數(shù)據(jù)；

（五）拒不回答監(jiān)督檢查人員對案件事實有關詢問；

（六）轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料，或者故意清除法定或約定合理保管期限內的歷史數(shù)據(jù)；

（七）辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對監(jiān)督檢查人員使用暴力；

（八）其他拒不配合調查的情形。

02

欺詐騙保行為的界定

《實施細則》列明定點醫(yī)藥機構5類將被依法處罰的行為：

（一）組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售；

（二）將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

（三）將非定點醫(yī)藥機構或者暫停（中止）醫(yī)療保障服務的定點醫(yī)藥機構的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算，急救、搶救等特殊情形除外；

（四）將已結算的醫(yī)藥費用再次納入醫(yī)療保障基金結算；

（五）其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

03

“誘導”“協(xié)助”冒名就醫(yī)的認定

◆以下情形可認定為“誘導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”：

通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務）等方式誘使、引導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

◆以下情形可認定為“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”：

明知他人以騙取醫(yī)保基金為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥。

對于誘導、協(xié)助冒名就醫(yī)以及組織騙保等行為，將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務，有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

04

DRG/DIP編碼的違法界定

首次明確了在DRG/DIP付費下的違規(guī)認定標準：

采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫(yī)保支付方式管理規(guī)定的，可以認定屬于《監(jiān)管條例》第三十八條第七項（造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為）規(guī)定的情形。

小貼士：

行為類型

情形

高套病種（病組）編碼

將輕癥病例套用重癥病組編碼，以獲取更高醫(yī)保支付。

低編病種（病組）編碼

將重癥病例用輕癥病組編碼，可能涉及分解住院等目的。

05

加強信息化建設的規(guī)定

定點醫(yī)藥機構應當加強信息化建設，積極應用醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、視頻監(jiān)控、藥品耗材追溯碼，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)保基金使用有關數(shù)據(jù)。未按照規(guī)定使用藥品耗材追溯碼的，可依照《監(jiān)管條例》第三十九條第三項的規(guī)定處罰，拒不改正的處1萬元以上5萬元以下的罰款。

二

參保人員相關規(guī)定

01

拒不配合調查的認定

（一）拒絕到醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構接受調查，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場所等其他可接受調查的場所接受調查；

（二）拒絕就本人待遇享受、就醫(yī)購藥、健康狀況等相關情況作出說明，或者提供虛假說明；

（三）無正當理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內提供有關文件資料，或者提供虛假資料；

（四）拒不回答監(jiān)督檢查人員對案件事實有關詢問；

（五）轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料；

（六）辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或者對監(jiān)督檢查人員使用暴力；

（七）其他拒不配合調查的情形。

02

個人騙保行為的認定

《實施細則》明確個人6類以騙取醫(yī)保基金為目的的情形：

（一）憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機構開具的醫(yī)藥服務單據(jù)、處方就醫(yī)購藥，實際享受醫(yī)療保障待遇的；

（二）故意隱瞞醫(yī)藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請報銷并獲得支付，經(jīng)催告后仍不返還的；

（三）在享受醫(yī)療保障待遇期間，超出治療疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目并轉賣，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；

（四）長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的；

（五）將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現(xiàn)金、實物或其他非法利益的；

（六）其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。

03

重復享受醫(yī)療保障待遇的認定

參保人員將本人同一筆醫(yī)藥費用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申報兩次以上，并享受醫(yī)療保障待遇；或將已經(jīng)由工傷保險基金支付或第三人負擔的醫(yī)藥費用，申報醫(yī)療保障基金結算，并享受醫(yī)療保障待遇。

參保人員享受待遇時相關醫(yī)藥費用尚未獲得工傷保險支付或第三人負擔，在獲得支付后主動或經(jīng)催告退回醫(yī)保基金的除外。

04

暫停聯(lián)網(wǎng)結算的情形

參保人員實施《監(jiān)管條例》第四十一條第一款的行為（將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益），造成醫(yī)療保障基金損失：

◆1000元以上的：暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月；

◆每增加100元：增加暫停聯(lián)網(wǎng)結算1個月；

◆1900元以上的：暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算12個月。

特別提醒：參保人員實施《監(jiān)管條例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫(yī)療保障基金的，暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算12個月。

三

法律責任：寬嚴相濟，首違可不罰

《實施細則》體現(xiàn)了處罰與教育相結合的原則：

不予處罰：違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。

首違可不罰：2年內初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延長至5年，法律另有規(guī)定的除外。

明確了涉嫌構成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的，應當及時移送公安機關的12類嚴重行為：

（一）組織、參與或者協(xié)助定點醫(yī)藥機構拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保的；

（二）組織倒賣、轉賣醫(yī)保藥品的；

（三）組織或者參與空刷套刷醫(yī)療保障基金，或者騙取生育津貼、醫(yī)療救助基金等的；

（四）組織或者參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改病理報告和基因檢測報告等病歷資料騙保的；

（五）與他人串通，為其騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為提供接洽組織參保人員、收集醫(yī)療保障憑證、代為收支財物、買賣藥品、醫(yī)用耗材等中間服務的；

（六）協(xié)助轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料、提供虛假證人證言等方式掩蓋他人違法行為的；

（七）協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)療保障待遇資格的；

（八）以暴力、威脅方法阻礙依法執(zhí)行職務的；

（九）隱藏、轉移、變賣或者毀損依法封存的財物的；

（十）偽造、隱匿、毀滅證據(jù)或者提供虛假證言、謊報案情，影響依法辦案的；

（十一）明知是利用醫(yī)保騙保購買的藥品、醫(yī)用耗材而窩藏、轉移或者代為銷售的；

（十二）其他應當依法給予治安管理處罰、依法追究刑事責任的行為。

來源丨廣東醫(yī)保微信公眾號

一審丨黎嘉慧

二審丨鐘燕華

三審丨汪遠志

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