放射治療——腫瘤治療的利器（四十六）

上期我們聊到聊到87歲、左肺下葉巨大鱗癌病灶患者能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療、以及療效如何的問題，今天我們來聊聊胰腺神經內分泌腫瘤（傾向G2）伴肝多發轉移靶向治療后能不能用圖像引導體部伽瑪刀治療。

我們看看以下病例。

患者女，56歲，診斷：胰腺神經內分泌腫瘤（傾向G2）伴肝多發轉移靶向治療后進展。

2025年2月18日至3月7日針對肝臟右后葉病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療。

2025年2月18日用真空負壓袋固定患者，因病灶靠后，故采用俯臥位。 CT增強定位獲取3期計劃用三期CT影像數據。在安裝有治療計劃系統（TPS）的專用電腦上自動提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，手動畫出肝臟、右腎等腫瘤周圍危及器官以及腫瘤GTV1、GTV2、GTV3，由GTV1、GTV2、GTV3通過邏輯運算生成ITV，適當外擴4毫米，形成PTV。

布靶點，調節每個靶點的權重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy,每天一次，周一到周五治療，7次。

2025年2月26日，治療7次后重新CT增強定位獲取3期計劃用三期CT影像數據。在安裝有治療計劃系統（TPS）的專用電腦上自動提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，手動畫出肝臟、右腎等腫瘤周圍危及器官以及腫瘤GTV1、GTV2、GTV3，由GTV1、GTV2、GTV3通過邏輯運算生成ITV，適當外擴4毫米，形成PTV。

布靶點，調節每個靶點的權重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy,每天一次，周一到周五治療，7次。

圖1 2025年2月18日治療計劃，全肝體積1234.02毫升

圖2 第一階段治療計劃。從外到內：紫色、紅色、深黃色、淺黃色、藤黃色分別為45%、50%、55%、60%、65%等劑量曲線。

圖3 本計劃共用靶點10個，其中直徑為50mm準直器靶點5個，直徑為30mm準直器靶點5個

圖4 當以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy、7次2100cGy時，中心最大劑量可達4200cGy

圖5 以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy、7次2100cGy時,肝臟平均劑量1287.33cGy

圖6 當以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy、時，每個靶點每次治療時間（秒）。注意：治療時間和腫瘤和放射源之間的距離，靶點大小、放射源活度等有關。

圖7 箭頭所示：65%等劑量曲線和45%等劑量曲線最窄處為9.8毫米。

圖8 65%等劑量曲線和45%等劑量曲線最寬處為37毫米

2025年3月25日至4月14日針對肝臟靠前病灶和胰頭病灶行圖像引導體部伽瑪刀治療。

2025年3月25日用真空負壓袋固定患者，因病灶靠前，故采用仰臥位。定位前空腹，并口服含復方泛影葡胺的溫開水200ml， CT增強定位獲取計劃用四期CT影像數據。在安裝有治療計劃系統（TPS）的專用電腦上自動提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，手動畫出肝臟、十二指腸（放大局部認真仔細勾畫十二指腸1、2、3、4）等腫瘤周圍危及器官以及腫瘤GTV1、GTV2、GTV3、GTV4，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4通過邏輯運算生成ITV，適當外擴4毫米，形成PTV，靠近十二指腸處適當修回。

布靶點，調節每個靶點的權重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy,每天一次，周一到周五治療，7次。

2025年4月2日，治療7次后， CT增強定位獲取計劃用四期CT影像數據。在安裝有治療計劃系統（TPS）的專用電腦上自動提取皮膚輪廓和雙肺輪廓，手動畫出肝臟、十二指腸（放大局部認真仔細勾畫十二指腸1、2、3、4）等腫瘤周圍危及器官以及腫瘤GTV1、GTV2、GTV3、GTV4，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4通過邏輯運算生成ITV，適當外擴4毫米，形成PTV，靠近十二指腸處適當修回。

布靶點，調節每個靶點的權重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy,每天一次，周一到周五治療，共7次。

圖9 第二階段治療計劃。從外到內：紫色、紅色、深黃色、淺黃色、藤黃色分別為45%、50%、55%、60%、65%等劑量曲線。

圖10 為了保護十二指腸，分別在4個時相的定位CT影像上放大局部認真仔細勾畫十二指腸和胰頭腫瘤病灶。

圖11 治療計劃共用靶點9個，其中為直徑為50毫米準直器靶點1個，直徑為30毫米準直器靶點1個，直徑為10毫米準直器靶點7個，主要為了保護十二指腸。

圖12 治療計劃之劑量體積直方圖示：以50%等劑量曲線為處方劑量線，7次2100cGy時，肝臟平均劑量320.09cGy；十二指腸1最大劑量2236.99cGy，十二指腸2最大劑量為1975.99cGy，十二指腸3最大劑量為2022.45cGy，十二指腸4最大劑量2393.44cGy。

圖13 靠近十二指腸處65%等劑量曲線和45%等劑量曲線最窄處為3.6毫米

圖14每個靶點每次治療時間。

2026年1月12日來院復查，患者體重增加，精神狀態較前明顯好轉。

圖15 2026年1月14日（左圖）和2025年7月21日（右圖）磁共振比較，腫瘤縮小。

好了，今天就聊到這里，期待下次再會。

作者：李崇國

作者單位：西南醫科大學附屬成都三六三醫院

審核：董昱 四川省西部放射治療協會 研究員

【點擊上方圖片或文末左下方“閱讀原文”】——科普作品征稿通知（2024年12月更新，征稿長期有效）