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當(dāng)交感神經(jīng)過(guò)度激活成為SCD的推手，β受體阻滯劑以其獨(dú)特機(jī)制，筑起堅(jiān)實(shí)的防護(hù)屏障。

近日，某知名教育博主的猝然離世，如同一記沉重的警鐘，將“心臟性猝死”（SCD）這個(gè)能在瞬間奪去生命的“心血管隱形殺手”，再次置于公眾視野的焦點(diǎn)。本文將系統(tǒng)梳理SCD的現(xiàn)狀，深入闡述SCD的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南與循證證據(jù)，系統(tǒng)剖析β受體阻滯劑在SCD預(yù)防中的價(jià)值，為臨床規(guī)范化開展SCD的預(yù)防、降低發(fā)病與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)參考。

每分鐘倒下2人，每日死亡3000人
SCD這只“隱形殺手”，正瞄準(zhǔn)中青年

當(dāng)前，SCD已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。從全球視角來(lái)看，SCD已成為全球成人的主要死因[1]。據(jù)估計(jì)，全世界每年發(fā)生400余萬(wàn)例SCD事件，占總死亡率的20%[1]。在所有年齡段人群中，SCD導(dǎo)致的過(guò)早死亡率比任何一種癌癥都要高，SCD的總死亡率僅次于所有癌癥[1]。

當(dāng)我們把視線放回國(guó)內(nèi)，SCD的形勢(shì)同樣嚴(yán)峻。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前SCD發(fā)生率為41.84/10萬(wàn)人，SCD總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬(wàn)人/年[2]，位居世界各國(guó)之首[3]，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3，4]。在我國(guó)，每分鐘就有2人發(fā)生SCD，每天因SCD離世的人數(shù)高達(dá)3000人，發(fā)生SCD的平均年齡僅為41.6歲[5]。

更為重要的是，SCD并非一次性事件，其風(fēng)險(xiǎn)具有顯著的持續(xù)性與復(fù)發(fā)性。即使患者被成功搶救，其1年內(nèi)再發(fā)猝死的風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)47%[5]，這份未知的風(fēng)險(xiǎn)猶如陰霾般長(zhǎng)久籠罩著患者與整個(gè)家庭。

因此，公眾人物的猝然離世絕非個(gè)例，而是我國(guó)SCD高發(fā)態(tài)勢(shì)下的真實(shí)縮影，也為全社會(huì)尤其是中青年群體帶來(lái)了深刻的健康警示。秉持“防患于未然”的原則，臨床尤其要注重SCD的預(yù)防。

不止冠心病
交感神經(jīng)過(guò)度激活，正悄然把心臟推向猝死邊緣

談及對(duì)SCD的預(yù)防，規(guī)范防治冠心病必不可少。來(lái)自國(guó)內(nèi)猝死患者尸檢數(shù)據(jù)顯示，在國(guó)內(nèi)SCD患者中，冠心病的占比高達(dá)55.2%[6]，SCD已成為冠心病的重要死因[1]。而在冠心病乃至SCD的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，交感神經(jīng)過(guò)度激活起著“推波助瀾”的作用，需要格外重視。

一方面，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊受到交感神經(jīng)系統(tǒng)的直接調(diào)控[7]，早在心血管事件發(fā)生前，交感神經(jīng)過(guò)度激活就開始參與斑塊的形成和發(fā)展[8]，其與高危斑塊顯著相關(guān)，可使冠心病患者主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[9]。

另一方面，SCD多由心室顫動(dòng)（VF）引起，大部分患者會(huì)先出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速（VT），持續(xù)惡化發(fā)生VF，由于不能得到及時(shí)有效的除顫而死亡[1]。交感神經(jīng)激活出現(xiàn)在VT發(fā)生之前，會(huì)降低VF的閾值，引起心室不應(yīng)期和動(dòng)作電位復(fù)極出現(xiàn)異質(zhì)性，從而導(dǎo)致室性心律失常的出現(xiàn)[10]。這種心律失常會(huì)升高血壓，增加心臟收縮力和耗氧量，降低冠狀動(dòng)脈灌注，擴(kuò)大梗死面積，甚至誘發(fā)泵衰竭和SCD[10]。

因此，在冠心病及SCD的全程防治中，除了管控傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，必須注重交感神經(jīng)過(guò)度激活這一關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，并通過(guò)藥物等方式對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，從而從機(jī)制上更有效地預(yù)防SCD的發(fā)生。

交感神經(jīng)的“克星”

β受體阻滯劑防猝死證據(jù)充分

在針對(duì)交感神經(jīng)過(guò)度激活開展冠心病SCD預(yù)防的藥物選擇中，臨床首推β受體阻滯劑。《2022 ESC室性心律失常治療和SCD預(yù)防指南》[11]明確指出，除β受體阻滯劑外，已知的抗心律失常藥物都不能有效降低全因死亡。同時(shí)，2023版《抗心律失常藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病猝死防治專家共識(shí)（2024）》亦推薦將β受體阻滯劑用于冠心病猝死的預(yù)防[1，12]。

從作用機(jī)制上看，β受體阻滯劑可通過(guò)降低心肌收縮力、心率和血壓，減少心肌耗氧量；通過(guò)延長(zhǎng)心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支的血供和灌注，進(jìn)而減少和緩解日常活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肌缺血發(fā)作，縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括SCD在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件的發(fā)生率[13]。從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)上看，一項(xiàng)回顧性研究[14]顯示，在慢性冠脈綜合征（CCS）患者中，與未使用者相比，使用β受體阻滯劑治療可使SCD風(fēng)險(xiǎn)降低89.3%；另一項(xiàng)回顧性研究[15]證實(shí)，心梗患者長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑治療可降低包括猝死在內(nèi)的心臟事件發(fā)生率。值得一提的是，高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）對(duì)β2受體阻滯作用較小，因此對(duì)糖、脂代謝及氣道阻力影響小[16，17]。而緩釋劑型能24小時(shí)長(zhǎng)效釋放，血藥濃度平穩(wěn)[18]。因此，在冠心病患者SCD的防治策略中，選擇長(zhǎng)效高選擇性β1受體阻滯劑，對(duì)于實(shí)現(xiàn)全天候的交感神經(jīng)抑制、穩(wěn)定心電活動(dòng)、控制血壓、心率等具有重要的臨床價(jià)值。

防猝死，需全局觀
抗血小板、血壓、血脂齊抓共管

SCD的預(yù)防應(yīng)立足于冠心病二級(jí)預(yù)防的全局視角。在人群層面，應(yīng)倡導(dǎo)健康生活方式并進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素管理[19]。對(duì)于已患病或高危個(gè)體，應(yīng)在嚴(yán)格管控危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從抗血小板、血壓控制、血脂管理等多維度協(xié)同發(fā)力，最大限度降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。

抗血小板治療：筑牢血栓防線

抗血小板治療是冠心病二級(jí)預(yù)防和心梗急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。抗血小板治療可抑制血小板聚集和釋放，延緩冠心病進(jìn)展，降低急性缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于確診冠心病的患者，若無(wú)禁忌證，應(yīng)長(zhǎng)期口服阿司匹林。而對(duì)于急性冠脈綜合征（ACS）或接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者，需在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑，并根據(jù)患者臨床情況調(diào)整抗栓強(qiáng)度[20，21]。

血壓管理：兼顧心率，優(yōu)選β受體阻滯劑

高血壓是冠心病及SCD的重要危險(xiǎn)因素。《中國(guó)高血壓防治指南（2024年修訂版）》新增心率增快（靜息心率>80次/分）為心血管危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)降壓同時(shí)應(yīng)管理心率[22]。對(duì)于高血壓伴心率增快者，該指南推薦首選β受體阻滯劑（I，C）[22]，其中優(yōu)選心臟高選擇性長(zhǎng)效β1受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋片或比索洛爾。

血脂管理：強(qiáng)化降脂，靶目標(biāo)更嚴(yán)

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心干預(yù)靶點(diǎn)。《中國(guó)血脂管理指南（2023）》根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分層設(shè)定相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值。對(duì)于極高危、超高危患者，降脂目標(biāo)更嚴(yán)格，需實(shí)現(xiàn)“雙達(dá)標(biāo)”：即極高危患者LDL-C應(yīng)<1.8mmol/L且降幅>50%，超高危患者LDL-C應(yīng)<1.4 mmol/L且降幅>50%[23]。他汀類藥物是降脂治療首選藥物（I，A），必要時(shí)聯(lián)合非他汀類藥物以實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化降脂，穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[23]。

結(jié)語(yǔ)

知名人物的猝然離世，是對(duì)公眾心臟健康的一次警示。面對(duì)我國(guó)每年超54萬(wàn)例SCD的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，守護(hù)心臟健康、科學(xué)預(yù)防猝死已刻不容緩。我們呼吁公眾正視心血管風(fēng)險(xiǎn)，摒棄熬夜、過(guò)勞、吸煙等不良習(xí)慣，積極管控高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，同時(shí)高度重視交感神經(jīng)過(guò)度激活這一核心致病環(huán)節(jié)，規(guī)范應(yīng)用β受體阻滯劑等藥物，從機(jī)制上降低惡性心律失常及SCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

愿每一個(gè)人都能成為自身心臟健康的守護(hù)者，以科學(xué)預(yù)防筑牢生命防線，讓悲劇不再重演，讓每一次心跳都安穩(wěn)有力。

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