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常規(guī)降脂方案束手無策的依從性差超高危ASCVD病例有了新解法？專家?guī)闫饰鋈鹂ㄎ鲉慰沟慕抵c斑塊逆轉(zhuǎn)雙重價值。

血脂異常作為動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）演變進(jìn)程中的關(guān)鍵因素，其核心致病物質(zhì)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）會隨時間累積，不斷促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊形成，最終引發(fā)ASCVD事件[1]。在我國，心血管疾病死亡率呈上升趨勢，ASCVD死亡在心血管疾病死亡中占比超60%，疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)加重[1]。其中,合并糖尿病、高血壓、冠心病等多重危險因素的超高危人群，更是心血管事件復(fù)發(fā)的“重災(zāi)區(qū)”。臨床上，這類患者普遍存在血脂管控不達(dá)標(biāo)、用藥依從性差的難題，傳統(tǒng)降脂方案往往難以突破療效瓶頸，斑塊進(jìn)展、血管狹窄持續(xù)加重，使ASCVD二級預(yù)防陷入困境。

作為國內(nèi)首個獲批單藥適應(yīng)癥*的PCSK9抑制劑[2]，瑞卡西單抗憑借單藥降LDL-C幅度可達(dá)52.8%的臨床試驗結(jié)果，以及超長給藥間隔的便捷性，為心血管疾病預(yù)防帶來了全新解決方案。本文結(jié)合一例瑞卡西單抗不聯(lián)合他汀單藥治療超高危ASCVD患者，并實現(xiàn)血脂大幅降低和頸動脈斑塊與狹窄雙逆轉(zhuǎn)的真實臨床病例，特邀成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院孔令秋教授深度解讀超高危ASCVD血脂管理痛點，剖析瑞卡西單抗的臨床應(yīng)用價值。

* 瑞卡西單抗無需經(jīng)歷他汀類藥物使用禁忌或不耐受的臨床診斷，即可不聯(lián)合他汀直接單藥用于治療非家族性高膽固醇血癥和混合型血脂異常的成年患者

病例速覽

▌一、患者基本情況

1. 年齡/性別：51歲，男性

2. 主訴：血糖升高6年，近期血糖控制不佳伴胸悶氣短1月

3. 既往史：

（1）2型糖尿病史6年，血糖控制差（HbA1c 8.0%）

（2）高血壓史6年（最高170/115 mmHg）

（3）冠心病史3年（運動負(fù)荷試驗提示心肌缺血）

（4）混合型高脂血癥1年余

4. 個人史：長期吸煙飲酒

5. 家族史：母親糖尿病，父親冠心病

▌二、入院評估

1. 危險分層：ASCVD超高危人群（合并糖尿病、高血壓、冠心病、頸動脈斑塊伴狹窄）

2. 關(guān)鍵檢查結(jié)果：

（1）血脂（基線）：LDL-C 3.89 mmol/L，TC 6.21 mmol/L，non-HDL-C 5.10 mmol/L

（2）頸動脈超聲：雙側(cè)斑塊，右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄69%

（3）冠脈CTA：多支鈣化斑塊，管腔輕中度狹窄

（4）心臟超聲：主動脈瓣返流，左室收縮功能正常

（5）UACR：98 mg/g（提示早期糖尿病腎?。?/p>

▌三、既往降脂治療

瑞舒伐他汀+依折麥布間斷服用

血脂控制差，依從性不佳

▌四、干預(yù)方案

1. 降脂治療：瑞卡西單抗150 mg，每4周一次（Q4W），單藥使用

2. 聯(lián)合治療：

（1）降糖：恒格列凈+司美格魯肽

（2）降壓/護(hù)心：纈沙坦氨氯地平+美托洛爾

（3）抗血小板：阿司匹林

▌五、隨訪結(jié)果（治療4個月后）

1. 血脂變化：

LDL-C：3.89 → 0.86 mmol/L（降幅78.02%）

TC：6.21 → 2.42 mmol/L（降幅61.03%）

non-HDL-C：5.10 → 1.41 mmol/L（降幅72.45%）

2.影像學(xué)改善：

左側(cè)頸動脈最大斑塊橫截面積：14.3×6.5 mm → 10×4.2 mm，斑塊體積縮小70%

右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄：69% → 49%

專家點評

本案例為合并2型糖尿病、高血壓、冠心病的ASCVD超高危中年男性患者，兼具多病共存、多重代謝紊亂特征，且已出現(xiàn)雙側(cè)頸動脈斑塊、右側(cè)頸內(nèi)動脈69%狹窄的靶器官損害，動脈粥樣硬化負(fù)荷較重，屬于臨床血脂管理的極難管控人群。該患者確診混合型高脂血癥，基線LDL-C水平明顯偏高，既往接受他汀聯(lián)合依折麥布的常規(guī)強化降脂方案，血脂仍無法達(dá)標(biāo)，治療效果欠佳。更為關(guān)鍵的是，患者存在嚴(yán)重的治療依從性缺陷，降糖、調(diào)脂等慢病長期用藥均存在間斷服用、血脂監(jiān)測不規(guī)律的問題，而這類依從性極差的超高危患者，血脂長期失控會直接加劇血管粥樣硬化進(jìn)展，大幅抬升心肌梗死、缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險，心血管殘余風(fēng)險居高不下，也是當(dāng)前ASCVD二級預(yù)防領(lǐng)域亟待解決的核心難題。

針對該患者常規(guī)聯(lián)合方案降脂無效、血脂管控不達(dá)標(biāo)的困境，臨床調(diào)整方案予以瑞卡西單抗單藥開展二級預(yù)防，僅4個月便實現(xiàn)了突破性的臨床獲益，充分彰顯了該藥物在超高?；颊哐芾碇械暮诵膬r值。血脂管控層面，患者基線LDL-C為3.89mmol/L，經(jīng)瑞卡西單抗單藥治療后降至0.86mmol/L，降幅高達(dá)78.02%，遠(yuǎn)超ASCVD超高危患者“LDL-C＜1.4mmol/L且較基線降幅超50%”的指南雙重管控目標(biāo)[1]，徹底突破傳統(tǒng)降脂方案的治療瓶頸。REMAIN-1 III期臨床研究數(shù)據(jù)[3]顯示，瑞卡西單抗單藥治療可使中國非家族性高膽固醇血癥和混合性高脂血癥患者的LDL-C平均降幅達(dá)52.8%，整體達(dá)標(biāo)率高達(dá)91%，其中300mg Q8W方案的降脂效力穩(wěn)定持久，這也印證了本例患者單藥治療后強效降脂療效的臨床合理性與循證依據(jù)。

更具臨床意義的是，本病例中瑞卡西單抗單藥即實現(xiàn)了頸動脈斑塊顯著縮小、血管狹窄程度逆轉(zhuǎn)，治療4個月后，患者左側(cè)頸動脈最大斑塊體積縮小70%（計算邏輯詳見圖1），右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄程度從69%（接近重度狹窄）回落至49%（回歸中度狹窄）。69%的狹窄往往意味著血流儲備已經(jīng)受到影響，而降至49%以下，不僅降低了遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險，也極大地緩解了臨床醫(yī)生對患者是否需要提前介入干預(yù)的擔(dān)憂[4]。該獲益依托強效降脂實現(xiàn)，通過快速抑制斑塊內(nèi)炎癥、縮減脂質(zhì)核心、增厚纖維帽，達(dá)成穩(wěn)定并縮小斑塊的效果[5]。這種短期內(nèi)可視化的量化療效，也為患者堅持長期治療筑牢了信心。

圖1此案例斑塊體積變化計算邏輯

臨床血脂管理的核心痛點并非缺乏強效降脂治療手段，而更是患者的長期治療依從性難以保障，尤其對于超高危多病共存患者，繁雜的用藥方案、高頻次的給藥要求極易引發(fā)漏服、斷服，進(jìn)而導(dǎo)致血脂管控不達(dá)標(biāo)；而瑞卡西單抗的藥物特性恰好直擊這一核心問題，從根源上優(yōu)化患者依從性。作為國內(nèi)首個擁有單藥適應(yīng)癥的PCSK9抑制劑[2]，其無需聯(lián)合他汀即可發(fā)揮強效降脂作用，既能規(guī)避他汀不耐受引發(fā)的肌肉疼痛、肝酶升高等不良反應(yīng)，也能降低患者對長期多藥聯(lián)用的抵觸心理；同時，瑞卡西單抗具備8周超長給藥間隔，將傳統(tǒng)每日口服的繁瑣降脂模式，簡化為每兩個月一次的注射管理，大幅適配中年工作人群、多病共存患者的用藥需求，從治療模式上減少漏服、斷服可能，切實提升長期治療依從性。此外，瑞卡西單抗的單藥使用適應(yīng)癥已納入國家醫(yī)保報銷范圍（圖2），藥物可及性提升，臨床可結(jié)合患者病情與經(jīng)濟(jì)狀況，為這類難治性、依從性差的超高?；颊哌x用。

圖2 瑞卡西單抗納入國家醫(yī)保報銷范圍

當(dāng)然，本例患者治療的成功并非單一降脂之功，而是瑞卡西單抗與SGLT-2抑制劑恒格列凈、GLP-1受體激動劑司美格魯肽等新型降糖藥物協(xié)同作用的結(jié)果。這也提示，未來血脂管理必須融入心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征的整體管理框架中，臨床醫(yī)生需立足全局，優(yōu)選對體重、血壓、血糖、血脂均具獲益的藥物組合，最終實現(xiàn)“一箭多雕” 的心血管凈獲益。

結(jié)語

綜上，本案例不僅印證了瑞卡西單抗在ASCVD超高?；颊哐芾碇械暮诵呐R床價值，即以單藥治療的獲批適應(yīng)癥與超長效給藥模式為核心支撐，實現(xiàn)了強效降脂以及頸動脈斑塊穩(wěn)定縮小、血管狹窄逆轉(zhuǎn)的雙重逆轉(zhuǎn)效果，更提煉出一套具有普適性的臨床診療策略。對于合并多重代謝疾病、他汀聯(lián)合方案療效欠佳、治療依從性差的超高?；颊?，臨床可優(yōu)先選用強效、便捷的單藥降脂方案，以斑塊縮小的可視化療效強化患者長期治療的信心，同時融入 CKM整體管理理念，聯(lián)用對多靶點獲益的藥物組合。這一策略既破解了傳統(tǒng)降脂治療的依從性困局，又通過斑塊逆轉(zhuǎn)實現(xiàn)了心血管事件的精準(zhǔn)防控，為ASCVD二級預(yù)防的臨床實踐提供了可復(fù)制、可推廣的參考范式，對提升我國慢病管理整體水平具有重要指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年）[J]. 中華心血管病雜志, 2023, 51(3): 221-255.

[2]https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/zwfw/sdxx/sdxxyp/yppjfb/20250113152049169.html.

[3] Xu MT, Wang Z, Zhang YM, et al. Recaticimab Monotherapy for Nonfamilial Hypercholesterolemia and Mixed Hyperlipemia: The Phase 3 REMAIN-1 Randomized Trial. Journal of the American College of Cardiology (JACC). 2024 Nov 12;84(20):2026-2036.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志, 2017,50(08) : 572-578.

[5] Chen H, Chen X. PCSK9 inhibitors for acute coronary syndrome: the era of early implementation. Front Cardiovasc Med. 2023 May 2;10:1138787.

專家簡介

孔令秋教授

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

• 醫(yī)學(xué)博士，心內(nèi)科副主任，副主任醫(yī)師

• 中國CTO老伙計俱樂部成員

• 中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部（CTOCC)成員

• 中國冠脈腔內(nèi)影像與功能生理學(xué)青年醫(yī)師俱樂部（CCEC）成員

• 中國心血管醫(yī)生創(chuàng)新俱樂部宣傳部執(zhí)行部長

• 中國超聲心動圖學(xué)會理事

• 中國醫(yī)藥教育協(xié)會麻醉超聲專委會副主任委員

• 中國醫(yī)藥教育協(xié)會重癥超聲專委會常委

• 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專委會委員

• 四川省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管專委會常委

• 四川省中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病學(xué)分會委員

• 四川省醫(yī)師協(xié)會高血壓醫(yī)師分會青年委員

• 四川省老年醫(yī)學(xué)會介入專委會委員

• 中國醫(yī)療自媒體聯(lián)盟成員

• BMJ Case Reports、老年心臟病學(xué)雜志（英文版）、中華高血壓雜志、中華心血管病雜志、實用心電學(xué)雜志、中華內(nèi)分泌外科雜志等期刊編委、審稿人

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