醫(yī)保監(jiān)管不再“各地各自為政”，而是全國“一盤棋”

來源 | 醫(yī)脈通綜合

2026年2月12日，國家醫(yī)保局局務(wù)會審議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（下簡稱《實施細則》），章軻局長簽署國家醫(yī)保局第7號令，公布《實施細則》，并定于2026年4月1日起正式施行。細則共5章46條，對醫(yī)?；鹗褂?、監(jiān)督管理、法律責任作出全面細化。

這部備受關(guān)注的新規(guī)，是對2021年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（下簡稱《管理條例》）的細化與補充，旨在為醫(yī)保基金監(jiān)管提供更具操作性的法律依據(jù)，嚴厲打擊欺詐騙保行為，守護好人民群眾的每一分“保命錢”。

這部新規(guī)不僅是對原有條例的細化，更是為了解決近年來基金監(jiān)管中遇到的“疑難雜癥”。對于醫(yī)療機構(gòu)、藥店以及參保人來說，這都是一份必須認真學(xué)習(xí)的“紅線指南”。

3月31日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，就《實施細則》的落地做出進一步指示。

為什么出臺《實施細則》？

據(jù)發(fā)布會介紹，自2021年《管理條例》實施以來，醫(yī)保基金監(jiān)管成效顯著，已追回資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回損失95 億元，監(jiān)管 “寬松軟” 局面明顯扭轉(zhuǎn)。但隨著改革深入和實踐發(fā)展，一些新情況、新問題逐漸浮現(xiàn)：

• 權(quán)責需厘清：行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的職責邊界有待進一步明晰。

• 認定需細化：如何界定“以騙取醫(yī)?；馂槟康摹薄熬懿慌浜险{(diào)查”等主觀意圖和具體行為，需要統(tǒng)一標準。

• 改革需回應(yīng)：隨著DRG/DIP等支付方式改革的深化，如何認定“高套病組”等新型違規(guī)行為，如何在法律制度層面明確基金損失的計算方式，成為當務(wù)之急。

隨著支付方式改革、長期護理保險、藥品追溯等新場景、新問題不斷出現(xiàn)，執(zhí)法尺度、損失認定、主觀故意判定等亟需統(tǒng)一標準?！秾嵤┘殑t》的出臺，正是為了打通《管理條例》落地的“最后一公里”，將這些原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責的操作標準。

醫(yī)保監(jiān)管不再“各地各自為政”，而是全國“一盤棋”

對于《實施細則》的實施，知名醫(yī)療自媒體評論人葉正松老師評論道：這標志著，從今天開始，醫(yī)保監(jiān)管不再“各地各自為政”，而是全國“一盤棋”。

葉正松老師指出，過去，醫(yī)保基金的監(jiān)管，各地一些存在差異，包括對違規(guī)行為的界定、處罰力度，也各不相同。醫(yī)保監(jiān)管有“模糊地帶”，因此，“擦邊”違規(guī)的不少，尤其在處罰執(zhí)行層面，總有模糊地帶。從今天開始，這些都將成為歷史，全國一個標準，一把尺子量到底，嚴查騙保行為。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管細則來了，這些“紅線”千萬別碰！

《實施細則》的實施，對醫(yī)療行業(yè)有哪些影響？其核心影響是從粗放擴張轉(zhuǎn)向合規(guī)與高質(zhì)量發(fā)展，對醫(yī)院、藥店、醫(yī)生、藥企、醫(yī)保經(jīng)辦均帶來系統(tǒng)性改變。

《實施細則》對多種欺詐騙保行為進行了明確界定和嚴厲打擊，對醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員來說，都有哪些影響？

?對醫(yī)療機構(gòu)：合規(guī)成為第一生命線

發(fā)布會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，此次《實施細則》將重點打擊以“車接車送、減免費用、購藥贈送米面油”等方式進行騙保的問題和倒賣藥品、非法買賣“回流藥”等問題。

其中明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物或服務(wù)等方式，誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保；定點醫(yī)藥機構(gòu)組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

對于醫(yī)院而言，過去“多收多治多得”的時代已經(jīng)終結(jié)，合規(guī)已成為生存的底線。

?診療行為全面收緊：《實施細則》明確劃出了紅線：分解住院、掛床住院、過度診療、重復(fù)收費、串換項目。在此基礎(chǔ)上若醫(yī)療機構(gòu)實施特定組織誘導(dǎo)行為（如虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費用和提供額外財物或服務(wù)等），應(yīng)當推定其具有騙取基金的主觀故意。一旦觸碰，直接面臨“拒付+罰款+暫停結(jié)算”的組合拳。

?嚴打“拉客”套路：那些通過誘導(dǎo)住院、減免費用、送禮品等手段拉攏患者的辦法，現(xiàn)在被直接認定為欺詐騙保，處罰力度提升至2-5倍罰款，甚至?xí)和７?wù)6-12個月。

?DRG/DIP下的精準算賬：在按病種付費改革下，高套編碼、虛增診斷不再是“技術(shù)問題”，而是明確的違法行為。監(jiān)管方現(xiàn)在能精準計算損失并追責，醫(yī)院不能再心存僥幸。

?退出機制更嚴：以前有些醫(yī)療機構(gòu)想通過“不續(xù)簽”或“主動退出”來逃避檢查？《實施細則》堵上了這個漏洞，申請解除醫(yī)保協(xié)議必須經(jīng)過全面核查，防止“金蟬脫殼”來規(guī)避監(jiān)管。

《實施細則》第十二條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)申請解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或者根據(jù)醫(yī)保行政部門的要求，對醫(yī)?；鸾Y(jié)算費用開展全面核查。核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或者違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金的，應(yīng)當按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

?對醫(yī)務(wù)人員：個人責任壓實，“駕照式”記分上線

醫(yī)生和藥師不能再認為“違規(guī)只是醫(yī)院的事”，個人責任被前所未有地壓實。《實施細則》明確， 醫(yī)生、藥師、結(jié)算人員等全部被納入監(jiān)管范圍。

發(fā)布會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹稱，2025年起，醫(yī)保部門通過“駕照式記分”方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責任人實施分級分類管理。制度實施以來，暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格3558人次，對一批違法違規(guī)人員予以記分。今年將在全國范圍內(nèi)開展定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點工作。

此前，國家醫(yī)保局等部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責任人進行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守診療規(guī)范，主動約束手中的“一支筆”?！榜{照式”記分管理要求，醫(yī)務(wù)人員一旦違規(guī)將受到記分、暫停甚至終止醫(yī)保支付資格等處罰，且全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動。這意味著在一個地方違規(guī)，全國都可能受限。

同時， 協(xié)助冒名開藥、不核身份、參與騙保，醫(yī)務(wù)人員將直接被追責，不再只是罰機構(gòu)了事。

此外， 病歷、處方、收費、用藥必須保持一致。智能監(jiān)控系統(tǒng)會實時盯防超量、重復(fù)、不合理用藥，醫(yī)生的每一次開方都將被“透明化”審視。

對于醫(yī)療行業(yè)的每一個參與者來說，這既是一場嚴峻的挑戰(zhàn)，也是一個回歸醫(yī)療本質(zhì)、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的機遇。合規(guī)經(jīng)營，不再是一句口號，而是每一個醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)人員活下去、發(fā)展好的唯一出路。

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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