陰莖、陰囊的皮膚撕脫傷是目前急診創(chuàng)傷治療中的難題之一。近期，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院整形美容外科蔣萱博士團隊接診了這樣一個病例。

“醫(yī)學界”專訪蔣萱醫(yī)生，還原這起高難度救治背后的醫(yī)療技術與醫(yī)學溫度。

撰文 | 文慧

3月4日傍晚，廣東恩平，一個工廠車間里發(fā)生了一場慘烈的意外。

機床轟鳴的瞬間，李先生感到一陣撕裂般的劇痛，他的褲子被高速運轉的機床卷入，巨大的絞力將其會陰部皮膚整片扯離，陰莖、陰囊瞬間“全裸”在外，血流不止。

工友們將他緊急送往當?shù)蒯t(yī)院，但這樣的創(chuàng)傷已遠超基層醫(yī)療機構的救治能力。好在通過創(chuàng)傷救治體系，恩平市人民醫(yī)院第一時間迅速聯(lián)系了南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，一條綠色通道隨即開啟。

珠江醫(yī)院整形美容外科蔣萱博士團隊連夜為他手術重建了會陰，保住了這位33歲男性患者的“命根子”。

蔣萱手術中

“命根子”皮膚撕脫至“全裸”

3月4日晚上7點半，蔣萱醫(yī)生正在急診值班。此時，醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心的工作群跳出緊急需求：有一名會陰部重傷病人上轉，需要會診。

消息來自珠江醫(yī)院托管的恩平市人民醫(yī)院。

當天7點左右，33歲的工人李先生在操作機床時，褲子不慎被高速運轉的機床卷入。繼而，巨大的絞力拉扯著毛發(fā)將其會陰部皮膚整片撕脫，劇烈的疼痛讓李先生幾近暈厥。

工友們立刻將血流不止的李先生送到了恩平市人民醫(yī)院，但由于傷情極為嚴重，創(chuàng)面復雜，又涉及生殖器這一關鍵部位，當?shù)蒯t(yī)療條件難以完成修復。

恩平市人民醫(yī)院立刻通過創(chuàng)傷救治體系，第一時間聯(lián)系了珠江醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心。簡單止血包扎后，李先生從恩平被轉運至廣州。

“從當?shù)蒯t(yī)院發(fā)來的圖片看，他的會陰部位一片血肉模糊，整片皮膚都消失了?！笔Y萱向“醫(yī)學界”回憶，初步判斷是嚴重的撕脫傷。

救護車一路呼嘯的同時，珠江醫(yī)院的綠色通道也已啟動。泌尿外科、整形美容外科、麻醉科等進行了初步討論，手術室、影像科、檢驗科等也做好了準備，確保患者能第一時間得到救治。

晚上11點 30 分，歷經(jīng) 4 小時轉運，李先生終于被送進珠江醫(yī)院。見到患者傷情后，蔣萱心頭一緊：會陰創(chuàng)面巨大，約有14cm*14cm，深可見脂肪、肌腱等組織，陰莖體、睪丸也完全裸露，創(chuàng)面累及肛門括約肌。

“所幸經(jīng)過泌尿外科會診，其泌尿系統(tǒng)功能沒有受到損傷，尿管引流通暢。”蔣萱告訴“醫(yī)學界”，此時，創(chuàng)面修復“保命”是第一要務。“雖然傷者的全身失血情況得到控制，但會陰部位極其特殊，不及時進行修復重建，他將面臨反復感染、失血性休克的生命危險?！?/p>

而李先生年僅33歲，正值盛年，生殖功能、器官形態(tài)也需要著重考量。

從大腿“借皮”重建保護罩

在蔣萱看來，整個救治過程中，“最難的部分是手術設計”。

陰莖、陰囊皮膚撕脫傷是目前泌尿外科或整形外科急診創(chuàng)傷治療中的難題之一。這一區(qū)域結構立體，表面高低不平，解剖結構復雜，還往往伴有周邊皮膚和血管的破壞，如會陰部外生殖區(qū)、腹股溝區(qū)、肛門等，治療相當棘手。

“案例也極少，一般只發(fā)生在嚴重車禍、機械事故、動物撕咬等意外場景下?！笔Y萱說。根據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)的陰囊損傷評分,撕裂超過陰囊的50%以上即為最高級的Ⅴ級，而李先生已達到100%。

用什么來修復創(chuàng)面呢？陰囊的皮膚具有輕薄、松弛、彈性大、皺褶多、透氣等特點，可以調節(jié)陰囊溫度，讓睪丸保持低于正常體溫1-2℃的狀態(tài)，以便精子生長存活。

而陰莖皮膚同樣特別，具有極好的彈性和延展性，能隨著陰莖勃起拉長、擴張，疲軟后又恢復原狀，而且感覺神經(jīng)末梢豐富，是人體最敏感的皮膚區(qū)域之一。

“如果有保留原皮，可以對撕脫皮膚去脂打薄反取皮再原位回植固定，但李先生的皮膚已經(jīng)丟失，無法找回?！笔Y萱解釋。

她和團隊又陸續(xù)排除了人工真皮移植、傳統(tǒng)植皮等方案。因為移植人工真皮需二期手術，且術后彈性差易影響陰莖功能；傳統(tǒng)植皮則可能出現(xiàn)皮膚皺縮、海綿體硬化等問題。

此外，游離皮片和皮瓣移植雖是陰莖陰囊皮膚缺損進行修復重建的常用手術方式。前者輕薄不臃腫，柔軟有彈性，更易于睪丸散熱，但需要二次手術；后者可一次性完成手術，且美學效果更優(yōu)，但皮瓣較厚的組織可能導致重建的陰囊溫度高于正常陰囊，可能影響生精功能。

“李先生離異且已有子女，和他溝通之后，我們術前評估將生育功能恢復列為次要目標，重點保障外觀和性功能。” 蔣萱博士介紹。

于是，雙側股溝皮瓣移植術成為最合適李先生的選擇。簡單說，就是從大腿內(nèi)側“借”兩塊帶著血供的皮膚，移植到會陰部，“重建”一個保護罩。

在拆開此前包扎的紗布后，蔣萱還發(fā)現(xiàn)了一個“小驚喜”，李先生還殘存了部分包皮組織。“而他也沒有做過包皮手術，有血運的包皮比較長，把它拉開，可以覆蓋一部分陰莖?！?/p>

連夜手術

3月5日凌晨3點半，一切準備就緒，蔣萱帶領整形外科急診團隊開始“攻堅戰(zhàn)”。

陰莖陰囊區(qū)域血供較差，皮膚移植存活率低，且大面積缺損修復后需兼顧外觀、彈性及性功能，這對手術設計和操作要求都極高。

蔣萱和團隊要保證在修復創(chuàng)面的同時，盡可能精準地吻合每一條血管，以便最大限度地保留和重建患者的生理功能。

“其實，體表的修復重建很多時候都是‘拆東墻補西墻’，但要做到‘西墻’補嚴實，又不能讓‘東墻’垮掉，需要精密設計。”蔣萱坦言。

“術式往往是個性化的，不能抱著教科書一成不變?！笔Y萱強調，如果李先生當時沒有足夠的組織可供移植，團隊也會考慮使用人工真皮或植皮等其他方案。

針對李先生的傷情，蔣萱還進行了一項獨特處理：因創(chuàng)面較大，需采用兩片皮瓣修復，她特意在中間構建出袋狀結構，幫助睪丸減壓散熱，術后再配合VSD負壓封閉引流技術，促進皮瓣生長。

清創(chuàng)、皮瓣切取、血管吻合、創(chuàng)面縫合……這場手術持續(xù)了約4個小時。清晨8點，蔣萱一直等到李先生麻醉蘇醒，才最終松了一口氣，“成功了！”

術后，李先生轉入普通病房進行后續(xù)康復治療。兩周后，李先生移植的皮瓣存活狀態(tài)良好，僅有陰莖根部血運差一些。蔣萱說：“進行了清創(chuàng)并繼續(xù)VSD治療，整體情況不錯?！?/p>

蔣萱介紹，目前移植皮瓣還在生長中，需要用激素抑制勃起，以免撕裂，暫時還沒有辦法判斷李先生的性功能是否受損?！? 個月后如果康復順利，這次手術將極大程度地減少對他未來生理功能和生活質量的影響。”

整形外科不僅是“變美”

“第一次在急診值二線班，就遇到這么困難的案例，還是有點緊張的?！笔Y萱回憶。

在大眾眼里，整形外科一般是擇期手術，用不著夜間急診?！捌鋵?，不少外傷，特別是面部外傷，都需要整形外科及時介入處理?！?蔣萱介紹，整形外科急診中，最多的就是需要進行清創(chuàng)美容縫合的外傷患者。

美容縫合是整形外科特有的皮下減張縫合和精確對位技術。是在嚴格清創(chuàng)、修整傷口后，根據(jù)傷口情況采用各種不同的縫線，將受損皮膚各層組織進行嚴密精細的逐層縫合，以減少傷口張力，降低愈合后瘢痕的遺留。

像李先生這樣的需要會陰重建的患者，蔣萱此前也接診過多例?！白疃嗟氖悄[瘤切除術后的創(chuàng)面修復?！彼f。

實際上，各種婦科癌癥、直腸癌、前列腺癌等都有可能侵犯到會陰，根治術后，會陰部皮膚及皮下組織、尿道或陰道等往往出現(xiàn)缺損，嚴重影響患者的生存質量。此時，會陰重建至關重要。

此外，燒傷患者因會陰瘢痕攣縮，也是需要實施會陰重建的常見人群。瘢痕組織牽拉會造成尿道口狹窄甚至閉鎖、陰道口或肛周結構變形，進而引發(fā)排尿困難、尿潴留、排便受限及性功能障礙等一系列問題。

通過會陰重建手術，可松解瘢痕、修復組織缺損，重建通暢的排尿及生理通道，幫助患者恢復基本生理功能與生活質量。

“現(xiàn)在，保功能的會陰重建是新的挑戰(zhàn)，即在修補會陰缺損的同時重建器官的功能，對于整形外科來說，外觀形態(tài)也很重要?！笔Y萱表示。

在珠江醫(yī)院整形美容科，除了常見的“變美”項目——微創(chuàng)與激光美容和抗衰外，還下設顱頜面先后天畸形整復中心、體表腫物修復中心、器官再造中心、燒燙傷中心、創(chuàng)傷修復中心等亞?？?。

蔣萱說：“整形外科并不僅僅只為‘變美’，在創(chuàng)傷修復、器官重建、畸形整復等領域，整形外科發(fā)揮著不可替代的作用。”

來源：醫(yī)學界

校對：蔡 菜

運營：王奧雅

責編：汪 航

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