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無癥狀重度AS，別再“觀望等待”

整理：易艾藍(lán)

無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS），到底該“觀察等待”還是“早期干預(yù)”？對于低風(fēng)險(xiǎn)患者，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的長期耐久性是否足以挑戰(zhàn)外科手術(shù)？沒有鈣化的單純主動(dòng)脈瓣反流（AR），微創(chuàng)治療是否只是空中樓閣？

這些困擾心內(nèi)科醫(yī)生的日常難題，在2026年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）科學(xué)年會(huì)上，來自西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院的Robert O. Bonow教授用一項(xiàng)項(xiàng)最新研究數(shù)據(jù)給出了階段性答案。在他的專題報(bào)告《Valvular Heart Disease Intervention: The Five Advances》中（圖1），Bonow教授系統(tǒng)梳理了主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣介入治療的五大進(jìn)展，其中關(guān)于無癥狀A(yù)S和低風(fēng)險(xiǎn)TAVR遠(yuǎn)期結(jié)果的更新，尤其值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

圖1：來源AAC官網(wǎng)

無癥狀重度AS：10年數(shù)據(jù)支持早期手術(shù)

臨床醫(yī)生之所以對無癥狀重度AS舉棋不定，是因?yàn)閾?dān)心患者一旦出現(xiàn)癥狀再干預(yù)，心肌已發(fā)生不可逆的纖維化、微血管缺血等損傷。Bonow教授指出，這種顧慮并非多余——自然病史研究早已講明，絕大多數(shù)無癥狀重度AS患者5年內(nèi)就會(huì)需要換瓣，等待不會(huì)帶來太多好處。

而今年4月初剛剛發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的RECOVERY研究10年隨訪結(jié)果，為“早期手術(shù)”策略投下了關(guān)鍵一票。該研究納入145例平均年齡僅64歲、但狹窄程度已極為嚴(yán)重的無癥狀患者（平均Vmax 5.1m/s，平均壓差63mmHg）。結(jié)果顯示，早期外科主動(dòng)脈瓣置換（SAVR）組的全因死亡率在長達(dá)10年的隨訪中持續(xù)低于保守治療組（圖2）。Bonow教授分析認(rèn)為，這些患者的基線狹窄程度已經(jīng)非常重，約半數(shù)符合現(xiàn)行指南的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，這或許解釋了為什么保守治療組預(yù)后更差。

圖2：RECOVERY研究10年隨訪全因死亡率結(jié)果

但問題在于，TAVR能否復(fù)刻這一生存獲益？Bonow教授直言，目前TAVR在無癥狀患者中的隨機(jī)試驗(yàn)尚未顯示死亡率或卒中的降低，也未能識別出明確的獲益亞組。不過他也承認(rèn)，TAVR的安全性已經(jīng)得到驗(yàn)證，對于那些無法準(zhǔn)確判斷是否“真無癥狀”的患者，TAVR提供了一個(gè)合理的選擇。而其關(guān)鍵在于，無論采用何種技術(shù)，延遲干預(yù)都可能讓患者付出心肌代價(jià)。

低風(fēng)險(xiǎn)TAVR：6年平安，7年“警報(bào)”？

如果說無癥狀A(yù)S討論的是“該不該做”，那么低風(fēng)險(xiǎn)患者討論的就是“能做多久”。TAVR在年輕、低風(fēng)險(xiǎn)患者中的耐久性，一直是決定適應(yīng)證年齡下限的關(guān)鍵。

Bonow教授帶來了Evolut Low Risk Trial的6年隨訪結(jié)果（圖3）。好消息是，TAVR與SAVR組的全因死亡率在6年時(shí)仍無顯著差異。但警報(bào)也在此刻拉響：TAVR組的再介入率從5年時(shí)的無差異，到6年時(shí)升至5.5%，至7年時(shí)已接近10%，且再介入的主要原因是主動(dòng)脈瓣反流，而非狹窄復(fù)發(fā)。

圖3：Evolut Low Risk Trial 6年結(jié)局

這一變化趨勢在5年時(shí)尚未顯現(xiàn)，因此此前PARTNER 3和NOTION試驗(yàn)的5年數(shù)據(jù)均顯示再介入率無差異。但Bonow教授提醒：“再介入率的升高并非毫無征兆——早在5年隨訪時(shí)，TAVR術(shù)后出現(xiàn)瓣膜反流的比例就已顯著高于手術(shù)組：PARTNER 3低風(fēng)險(xiǎn)組中，TAVR術(shù)后5年有25%的患者出現(xiàn)輕度及以上主動(dòng)脈瓣反流；NOTION試驗(yàn)中，TAVR組中重度反流的發(fā)生率為8%，而手術(shù)組為0%。這些信號是否預(yù)示著更長時(shí)間隨訪后會(huì)演變?yōu)樵俳槿肼实娜嫔撸颗R床必須保持警惕”。

主動(dòng)脈瓣反流：TAVR終于拿到“入場券”

與鈣化性AS不同，無鈣化的單純性AR曾長期被視為TAVR的禁區(qū)。Bonow教授介紹了2024年發(fā)表于《柳葉刀》的ALIGN-AR研究：使用專為AR設(shè)計(jì)的JenaValve裝置，在180例高齡（77歲）、高外科風(fēng)險(xiǎn)、癥狀性重度AR患者中，TAVR不僅改善了癥狀，還帶來了顯著的左心室逆重構(gòu)——左室舒張末容積和心肌質(zhì)量均下降（圖4）。基于此，JenaValve已于近期獲得FDA批準(zhǔn)，用于高外科風(fēng)險(xiǎn)的AR患者。

圖4：ALIGN-AR研究設(shè)計(jì)及基線特征（Lancet 2024;403:1451-59）

但Bonow教授同時(shí)拋出了兩個(gè)新的“未知”。

• 第一個(gè)未知：對于適合外科手術(shù)的AR患者，TAVR和開胸手術(shù)哪個(gè)更好？目前尚無答案。正在入組的ARTIST試驗(yàn)將直接比較這兩種策略，結(jié)果值得期待。

• 第二個(gè)未知更棘手：現(xiàn)行指南推薦，無癥狀的重度AR患者一旦出現(xiàn)左心室功能障礙，就應(yīng)該接受換瓣手術(shù)。

但問題來了——什么才算“左心室功能障礙”？目前臨床上主要看左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室內(nèi)徑。但Bonow教授指出，這些指標(biāo)可能不夠敏感。歐洲指南已經(jīng)開始引入左心室容積作為評估標(biāo)準(zhǔn)，而美國指南還在沿用線性內(nèi)徑。更復(fù)雜的是，女性的左心室容積風(fēng)險(xiǎn)閾值實(shí)際上比男性更低，即使體表面積校正后也是如此（圖5）。“我們是否需要性別特異性的閾值？甚至是年齡特異性的閾值？”Bonow教授反問。而這些問題的答案，將直接影響哪些患者該盡早手術(shù)，哪些還可以繼續(xù)觀察。

圖5：無癥狀重度AR合并左室功能障礙的管理策略

二尖瓣與三尖瓣：療效確認(rèn)，硬終點(diǎn)待解

最后，Bonow教授簡要更新了二、三尖瓣的進(jìn)展。對于外科候選的原發(fā)性二尖瓣反流患者，微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)（mTEER）對比外科修復(fù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。而在三尖瓣反流領(lǐng)域，經(jīng)導(dǎo)管置換（TTVR）和緣對緣修復(fù)（tTEER）均已證實(shí)優(yōu)于單純藥物治療，可顯著減輕反流、改善癥狀和生活質(zhì)量。但Bonow教授強(qiáng)調(diào)，能否最終降低死亡率和心衰再住院率，仍需要更長期、更大規(guī)模的試驗(yàn)來回答。

總結(jié)

“我們正處在一個(gè)瓣膜介入治療快速發(fā)展的時(shí)代，”Bonow教授在報(bào)告結(jié)尾總結(jié)道，“然而，每一項(xiàng)技術(shù)突破都伴隨著新的不確定性。無癥狀重度AS患者TAVR的應(yīng)用價(jià)值、低風(fēng)險(xiǎn)人群TAVR的長期耐久性、以及主動(dòng)脈瓣及三尖瓣反流的經(jīng)導(dǎo)管治療方案——這些議題均需更長時(shí)間的隨訪、更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)，以及未來指南的進(jìn)一步指導(dǎo)。”

對于臨床醫(yī)生，Bonow教授給出了一條務(wù)實(shí)的提醒：“多數(shù)患者傾向于選擇TAVR。但臨床決策中，判斷何時(shí)不宜采用TAVR，往往比判斷何時(shí)適合更難。”他指出，合適的年齡閾值、瓣膜的遠(yuǎn)期耐久性、以及避免延遲干預(yù)所致心肌損傷的長期獲益——這些關(guān)鍵問題的答案，仍有待未來十年更充分的循證數(shù)據(jù)來揭示。

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責(zé)任編輯：銀子

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