治療的“整體觀”與“個(gè)性化”

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

炎炎夏日，食物腐壞速度驟然加快。

秦先生干了一天體力活，饑腸轆轆，顧不上冰箱里的剩菜已經(jīng)放置數(shù)日，匆匆加熱后便狼吞虎咽起來。豈料，下半夜他便出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉癥狀。

“我還以為是天氣太熱，中暑引起了胃腸不舒服，吃了一支藿香正氣水后，感覺好一點(diǎn)就繼續(xù)睡覺了。”秦先生回憶道。

可是，此后兩天頻繁的嘔吐、排黃色稀水便，都預(yù)示著疾病并不尋常。直到出現(xiàn)發(fā)熱，且嘔吐、腹瀉癥狀加劇，秦先生才意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，立即趕往急診科。

01

病情初現(xiàn)與急劇惡化

在急診科，醫(yī)護(hù)人員為秦先生測量了體溫，顯示為37.8℃。

血常規(guī)結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.94×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例（N）91.3%，血紅蛋白（HGB）129g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）62×10^9/L。炎癥指標(biāo)降鈣素原（PCT）＞100ng/ml，白細(xì)胞介素-6（IL-6）也遠(yuǎn)超上限值。

除了感染指標(biāo)嚴(yán)重異常，其他系統(tǒng)檢查情況也不容樂觀：B型利鈉肽（BNP）>30000ng/ml、肝功能異常、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂，還出現(xiàn)了心房顫動(dòng)等心律失常表現(xiàn)。

“只不過是吃壞了肚子，怎么一到醫(yī)院就這么嚴(yán)重了？”匆匆趕來的家屬滿臉疑惑，始料未及。

實(shí)際上，吃壞肚子這件事可大可?。?/strong>

就在監(jiān)測血壓期間，秦先生病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)神志嗜睡、血壓下降、肢體冰冷等癥狀，這些都是休克的典型表現(xiàn)。

醫(yī)護(hù)人員立即給予快速補(bǔ)液升壓、抗感染、控制心室率等處理，隨后緊急將秦先生轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。

02

病史回顧與治療方案制定

三年前，秦先生在外院確診了“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，但未規(guī)律隨診及服藥，除此之外，他否認(rèn)有其他病史。

在緊急氣管插管進(jìn)行氣道保護(hù)后，醫(yī)護(hù)人員開始著手解決一系列棘手問題。由于秦先生此次感染性腹瀉導(dǎo)致人體大量丟失液體和電解質(zhì)，出現(xiàn)發(fā)熱、脫水癥狀，容量嚴(yán)重不足，且感染部位主要在胃腸道，病菌和毒素入血可能性較大，因此需要進(jìn)一步完善血培養(yǎng)、糞培養(yǎng)等檢查協(xié)助診斷。

抗生素方面，選用能夠覆蓋革蘭陰性桿菌和不典型病原體的“頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星”。

心臟循環(huán)方面，秦先生出現(xiàn)分布性休克，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血乳酸數(shù)值升高，且此次發(fā)現(xiàn)他有心房顫動(dòng)，治療需全方位考量。

其他方面的治療也在同步進(jìn)行，如營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充白蛋白等，經(jīng)充分液體復(fù)蘇保證組織灌注及綜合治療后，秦先生的病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)。

經(jīng)過集束化治療后，評(píng)估發(fā)現(xiàn)他的炎癥指標(biāo)較前下降，其余臟器功能也有好轉(zhuǎn)趨勢。就在大家以為一切都在朝著好的方向發(fā)展時(shí)，曲折多變的病程給大家敲響了警鐘。

03

治療的“整體觀”與“個(gè)性化”

疾病的治療，需要秉承“整體觀”和“個(gè)性化”治療原則。對(duì)于危重患者，疾病管理更要事無巨細(xì)，不僅要關(guān)注最威脅生命的方面。

甲狀腺功能方面，經(jīng)過內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，考慮到目前合并“心房顫動(dòng)”，暫給予甲巰咪唑5mg qd進(jìn)行治療；營養(yǎng)攝食方面，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早開啟腸內(nèi)營養(yǎng)，以維持胃腸道功能和能量供給；體溫方面，聯(lián)合使用抗生素后，體溫雖有波動(dòng)，但總體呈下降趨勢直至恢復(fù)正常。

就患者炎癥指標(biāo)PCT而言，從最初大于100ng/ml的上限值，第一次復(fù)查下降到91.25ng/ml，之后一路好轉(zhuǎn)低至5ng/ml以下，可見抗感染治療效果顯著。

好在秦先生正值壯年，身體恢復(fù)能力不錯(cuò)，很快就到了嘗試脫機(jī)拔管的階段。每天下午固定的半小時(shí)探視時(shí)間，秦先生的妻子都會(huì)過來陪伴。

雖然秦先生被插著管子，神志處于深昏迷狀態(tài)，但似乎感受到了家人的殷切期盼，脫機(jī)拔管過程進(jìn)行得很順利。

04

病情的再次反復(fù)與診斷探索

“好好配合醫(yī)生的治療，過幾天就帶你出去了啊。”家屬握著秦先生的手說道，秦先生也一個(gè)勁地點(diǎn)頭。

然而，病魔似乎并不想輕易離開。就在脫機(jī)拔管成功后的這天夜里，原本體溫已恢復(fù)正常的秦先生再度出現(xiàn)高熱，并表示腹脹、腹痛。

再度復(fù)查炎癥指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)一路飆升了十幾倍！床邊彩超檢查顯示肝臟中存在“占位性”病變。這到底是怎么回事？究竟是入院前就有的病灶被大家遺漏了，還是住院期間新發(fā)的呢？

雖然在急診時(shí)并未檢查腹部CT，但進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室之后行床旁彩超檢查也未發(fā)現(xiàn)有肝臟占位。好好的人進(jìn)來怎么就有新的病灶了？該不會(huì)是醫(yī)生治壞了吧？好在家屬并未無理取鬧，而是關(guān)心如何處理治療最好。

遵循外科意見，完善腹部CT后提示肝右葉上段占位性病灶，考慮肝膿腫可能性大。但特別的是，膿腫并未“完全成熟”，還不需要穿刺引流等手段，外科會(huì)診后建議繼續(xù)抗感染治療，之后隨診復(fù)查膿腫變化，如果能自行吸收，就不需要手術(shù)穿刺。

圖源：作者提供

05

病情真相大白與最終康復(fù)

仔細(xì)分析病情后可以推測，秦先生的肝膿腫是住院期間新發(fā)的概率極大，佐證原因之一就是膿腫還未成熟。原發(fā)感染部位在胃腸道，胃腸道的血液會(huì)匯入肝臟門靜脈，病菌自然也“乘坐順風(fēng)車”定植在肝臟。

胃腸炎后引發(fā)肝膿腫，核心機(jī)制是腸道感染的病原體突破腸道屏障，經(jīng)血液循環(huán)或膽道系統(tǒng)遷移至肝臟，在肝內(nèi)定植、繁殖并引發(fā)化膿性炎癥。具體傳播途徑和機(jī)制可分為以下兩類：

第一，血行感染是最主要途徑。胃腸炎多由細(xì)菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）感染引起，腸道黏膜在炎癥刺激下出現(xiàn)損傷，屏障功能下降。致病菌可通過受損黏膜進(jìn)入腸壁毛細(xì)血管或淋巴管，隨后經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟。細(xì)菌若未被及時(shí)清除，會(huì)在肝組織內(nèi)大量繁殖，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死、液化，最終形成膿腫。

第二，膽道系統(tǒng)感染。若胃腸炎的致病菌同時(shí)逆行感染膽道系統(tǒng)，炎癥會(huì)進(jìn)一步向上蔓延至肝臟。細(xì)菌可通過膽管進(jìn)入肝內(nèi)膽管分支，在局部肝組織內(nèi)引發(fā)感染，進(jìn)而發(fā)展為肝膿腫。

最終，血液培養(yǎng)結(jié)果檢測出肺炎克雷伯桿菌，這是一種破壞力極強(qiáng)的病原體，容易導(dǎo)致膿腫形成。調(diào)整抗生素治療后，秦先生順利過渡到普通病房繼續(xù)鞏固治療。

數(shù)月后，秦先生并未接受肝穿刺手術(shù)，因?yàn)闄z查結(jié)果顯示原本的肝膿腫已經(jīng)基本吸收。

隔夜菜在儲(chǔ)存過程中細(xì)菌滋生、產(chǎn)生毒素，或亞硝酸鹽含量升高，食用后刺激腸胃或引發(fā)中毒。為節(jié)儉或圖方便而冒著極大風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)食這些食物，實(shí)在是得不償失。

參考資料：

[1] 潘萬福,王燦,駱付麗,等.膿毒癥休克患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)對(duì)其Treg/Th17免疫平衡及血清CRP、IL-6的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2022,32(11):1668-1672.

[2] Jiang Y,Hu B,Zhang S,et al.Effects of early enteral nutrition on the prognosis of patients with sepsis: secondary analysis of acute gastrointestinal injury study[J].Ann Palliat Med,2020,9(6):3793- 3801.

[3] Desai AN.Cryptosporidiosis.JAMA.2020,323(3):288.

責(zé)編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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