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SMART DECISION研究帶來新啟示。

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

引文

β受體阻滯劑是急性心肌梗死后患者的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物之一，長期以來被廣泛應(yīng)用于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險及改善預(yù)后。然而，隨著血運(yùn)重建技術(shù)、強(qiáng)效抗血小板藥物及降脂治療的不斷進(jìn)步，急性心梗后的長期管理策略正面臨重新審視。

近年來已有隨機(jī)對照試驗(yàn)提示，對于左心室射血分?jǐn)?shù)未降低的心梗患者，常規(guī)啟動β受體阻滯劑治療的獲益有限。但對于那些已長期服用該類藥物、病情穩(wěn)定的“老病號”，是否可以安全停用β受體阻滯劑，始終缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持。

在剛剛結(jié)束的美國心臟病學(xué)會（ACC）年會上，來自韓國首爾三星醫(yī)療中心的Joo-Yong Hahn教授，代表SMART DECISION研究團(tuán)隊(duì)報(bào)告了首項(xiàng)針對穩(wěn)定心梗后患者停用β受體阻滯劑的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果，并同期發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》[1]。

圖1 該研究發(fā)布于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》

研究背景與設(shè)計(jì)

盡管臨床指南對射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者使用β受體阻滯劑有明確推薦，但對于射血分?jǐn)?shù)保留、無心衰癥狀的穩(wěn)定性心梗后患者，長期使用β受體阻滯劑的獲益并不明確。許多患者僅僅因?yàn)椤霸?jīng)得過心梗”而持續(xù)服藥數(shù)年甚至更久，承受著藥物可能帶來的疲勞、心動過緩、低血壓等副作用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在此背景下，SMART DECISION研究應(yīng)運(yùn)而生。這是一項(xiàng)由研究者發(fā)起的開放標(biāo)簽、非劣效性隨機(jī)對照試驗(yàn)，在韓國25個中心開展。研究納入的人群為：急性心梗后已接受β受體阻滯劑治療至少一年、病情穩(wěn)定、無左心室收縮功能障礙（射血分?jǐn)?shù)<40%）且無心力衰竭的患者。符合條件的患者按1:1隨機(jī)分配至停藥組或繼續(xù)服藥組。

研究的主要終點(diǎn)是包括全因死亡、再發(fā)心梗或心衰住院在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)。非劣效性界值預(yù)設(shè)為風(fēng)險比1.4。最終共有7012例患者入組，中位隨訪時間為3.1年，中位距首次心梗時間為4.7年，患者平均年齡63歲，女性占13%。

研究結(jié)果：主要及次要終點(diǎn)

研究結(jié)果顯示，在主要終點(diǎn)方面，繼續(xù)服藥組的發(fā)生率為9.0%，而停藥組為7.2%，風(fēng)險比為0.80，95%置信區(qū)間的上限為1.13，低于預(yù)設(shè)的非劣效性界值1.4，表明停用β受體阻滯劑不劣于繼續(xù)服用。

圖2 主要研究重點(diǎn)

在次要終點(diǎn)方面，包括心血管死亡、再發(fā)心梗、心衰住院、卒中等，兩組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。值得注意的是，無論是按照原始研究方案分析還是意向性治療分析，結(jié)果均保持一致。此外，患者在七個維度的生活質(zhì)量評分方面，兩組也無顯著差異。

圖3 生活質(zhì)量評分

在預(yù)設(shè)的亞組分析中，無論年齡、性別、射血分?jǐn)?shù)水平、血壓、心率、心梗類型、所用β受體阻滯劑種類以及距首次心梗的時間長短，停藥策略均表現(xiàn)出與繼續(xù)服藥相似的安全性。

研究意義與臨床啟示

SMART DECISION研究是首個在無左心室收縮功能障礙及心衰的穩(wěn)定性心梗后患者中，證實(shí)停用β受體阻滯劑非劣效于繼續(xù)服藥的隨機(jī)對照試驗(yàn)。這一結(jié)果對臨床實(shí)踐具有重要參考價值。

首先，研究挑戰(zhàn)了“心梗后需終身服用β受體阻滯劑”的傳統(tǒng)觀念。對于經(jīng)過血運(yùn)重建、接受規(guī)范二級預(yù)防治療、射血分?jǐn)?shù)保留且無心衰癥狀的穩(wěn)定患者，長期使用β受體阻滯劑可能并非必需。停藥不會增加死亡、再發(fā)心梗或心衰住院的風(fēng)險，同時有助于減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)和潛在副作用。

其次，研究中患者的中位距首次心梗時間為4.7年，提示對于遠(yuǎn)期穩(wěn)定的患者，停藥策略尤其值得考慮。當(dāng)然，研究者也指出，該研究為開放標(biāo)簽設(shè)計(jì)，且女性及射血分?jǐn)?shù)輕度降低的患者比例偏低，相關(guān)亞組分析應(yīng)視為探索性結(jié)果。

展望未來，SMART DECISION與之前發(fā)表的ABYSS試驗(yàn)的個體數(shù)據(jù)薈萃分析正在進(jìn)行中，有望為停藥時機(jī)選擇提供更精準(zhǔn)的指導(dǎo)。綜合現(xiàn)有證據(jù)，對于首次心梗超過一年、病情穩(wěn)定、無左心室功能不全及心衰的患者，停用β受體阻滯劑是一種合理且安全的選擇。

結(jié)語

急性心梗后穩(wěn)定患者是否需要終身服用β受體阻滯劑？SMART DECISION研究給出了有力回答：對于射血分?jǐn)?shù)保留、無心衰癥狀的穩(wěn)定患者，停藥不僅安全，而且不劣于繼續(xù)服藥。這一發(fā)現(xiàn)有望改寫臨床實(shí)踐，讓數(shù)百萬心梗幸存者免于不必要的長期用藥。當(dāng)然，停藥決策仍需個體化，對于射血分?jǐn)?shù)降低或心衰患者，β受體阻滯劑仍是不可或缺的治療基石。

參考文獻(xiàn)：

[1]Choi KH, Kang D, Kim W, Doh JH, Kim J, Park YH, Ahn SG, Park JP, Kim SM, Cho BR, Nam CW, Cho JH, Joo SJ, Suh J, Jeong JO, Jang WJ, Goh CW, Yoon CH, Hwang JY, Lim SH, Lee SR, Shin ES, Kim BJ, Yu CW, Her SH, Kim HK, Park KT, Kim J, Kim J, Park TK, Lee JM, Cho J, Yang JH, Song YB, Choi SH, Gwon HC, Guallar E, Hahn JY; SMART-DECISION Investigators. Discontinuation of Beta-Blocker Therapy after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2026 Mar 30.

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責(zé)任編輯：銀子

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