2025年超55億人次在基層看病,醫保支付也要“分級”

截至目前，我國分級診療格局已基本建立。進入提質增效階段后，該體系建設的下一步，需要通過供給側能力提升與需求側就醫引導的雙向發力，進一步引導患者轉“被動轉診”為“主動首診”。

近日，國務院辦公廳發布《關于加快建設分級診療體系的若干措施》（下稱《若干措施》），明確到2030年，以緊密型醫聯體為抓手的分級診療協同機制基本建立，醫療衛生服務同質化水平和便利性、可及性進一步提高，就醫秩序更加合理規范。

其中，供給側能力提升的重點有二：一是重點強化基層網底自身的運轉和服務能力，二是讓患者能夠在不同層級之間獲得連續銜接的醫療服務。尤其是針對基層常見病種，堅持“藥隨病走”，滿足下轉患者連續用藥需求。

至于需求側就醫引導，則需要更好發揮醫保的杠桿作用。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇13日在國新辦舉辦的新聞發布會上表示，接下來，在支付改革中，將因地制宜適當拉開參保人員在不同等級醫療機構的住院和門診報銷水平。與此同時，加快新技術新產品的臨床轉化速度，充分發揮價格政策的引導作用，有針對性促進分級診療。

有重點地引導群眾基層首診

《若干措施》提出，以常見病、慢性病為重點引導群眾基層首診。

分級診療中所提出的“基層首診”，旨在減少無序就醫，提升醫療服務效率，但也需要尊重患者的知情權、選擇權和醫生診療自主權。所以，分級診療需要以“群眾自愿”為原則，通過供給端能力提升，讓“更多的群眾自愿選擇就近就便在縣域、在基層就診”。

國家衛健委最新數據顯示，2025年全國基層醫療衛生機構診療人次達到55.6億；同時，當年雙向轉診的醫療人次比2020年增加超過了50%。

但長期以來，基層醫療機構以全科門診服務為主，專科服務和住院服務偏弱，且基層全科醫生在面對不斷增多的常見病、慢性病共病患者，尤其是老年共病患者時，還可能存在風險誤判、不敢開處方以及預防性工作開展不足等問題。

面對不斷增多的基層老年共病、精神心理疾病等治療需求，“下轉”而來的康復、安寧療護等住院需求以及傳染性疾病和非傳染性疾病多病共防、預防接種等醫防融合需求，提高基層在疾病防、篩、診、治、康、管方面一體化連續服務能力和建設適宜性專科，顯得尤為重要。

“立足基層常見病和診斷明確的慢性病，加強基層特色科室建設。”國家衛健委基層衛健司司長焦雅輝在前述發布會上表示，除全科和中醫科以外，接下來基層應優先加強兒科、康復科、精神心理、五官（口腔）等重點科室建設，提升高血壓、糖尿病、慢阻肺、疼痛、安寧療護、體重管理、血液透析等專病專科能力建設，以及老年人多病共防共治能力。

而在“輸血”方面，根據國家衛健委醫政司負責人李大川在前述發布會上的介紹，主要是通過緊密型醫聯體內上級醫院在基層醫療機構開設常見病和慢病性門診，以及將專家團隊普通門診向基層醫療衛生機構延伸等方式，引導上級醫院將適宜在基層開展的常見病、多發病的醫療服務向下延伸、合理分流。同時，推廣“全科+專科”聯合門診的方式，讓群眾在家門口能夠同時獲得全科醫生的健康管理和專科醫生的專業診療指導。

目前，以家庭醫生（基層全科醫生）為核心，聯合二級以上醫院專科專家、社區護士、健康管理師、公衛醫師、康復師、藥師、社區工作者、志愿者等組成的全科+專科的團隊服務模式，已在上海、江蘇等多地推開。此外，在北京等地，還將城市二、三級醫院專家號源以及床位資源下沉，賦能家庭醫生，滿足患者向上轉診的需求。

比如，上海普陀區萬里街道社區衛生服務中心近日發布的4月“全專”聯合門診顯示，4月該社區有來自上海交通大學醫學院同仁醫院、復旦大學附屬華東醫院、同濟醫院等醫院專家在社區坐診，提供眼科、內分泌體重管理、老年科、腫瘤科、心血管內科、婦科、骨科等專科服務。聯合門診采取就診者事先與全科醫生預約的形式。

無論是“全科+專科”聯合門診的落地，還是慢病群體及重點人群的長期健康管理，均有賴于家庭醫生簽約制度的落地。截至2025年，全國家庭醫生總數達到了139.1萬人，為老年人、兒童、孕產婦和高血壓、糖尿病、慢阻肺等患者提供簽約服務，部分地方重點人群簽約率已經超過80%。

為進一步通過家庭醫生簽約服務，促進基層首診，焦雅輝透露，下一步國家衛健委將指導開展“六個拓展”：一是從全科醫生簽約向專科醫生簽約拓展；二是從基層醫療衛生機構提供簽約服務向二、三級醫院提供簽約服務拓展；三是從公立醫療機構向民營醫療機構拓展；四是從醫生團隊簽約向醫生個人簽約拓展；五是從固定一年周期簽約向靈活簽約周期拓展；六是從慢性病管理服務向傳染病和慢性病共管服務拓展。

此外，她還提出了該委兩個鼓勵地方探索的方向：一是鼓勵面向家庭進行簽約。實現簽約一人帶動一家的目的，以老年人和兒童為紐帶，促進家庭醫生與家庭所有成員都建立長期穩定的簽約服務關系。

二是指導各地優化設置服務包。根據居民需求，鼓勵把家庭病床、中醫治未病等服務納入基本簽約服務包。同時，鼓勵有條件的地方，根據不同人群需求，發展更高水平的個性化簽約服務。

“支持擴大家庭醫生簽約服務供給，因地制宜細化基本服務包和個性化服務包內容。基本服務包可按規定納入醫保支付，個性化服務包由個人支付。”黃心宇補充說。

醫保支付和價格改革的下一步

基層醫療機構能夠接得住、留得下患者，不僅取決于基層醫療服務水平高低，也取決于支付政策的引導。

對于后者，上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對第一財經表示，這既關乎曾一度被上級醫院和城市醫院虹吸的常見病患者能否回流基層，也關乎醫務人員激勵和醫保基金可持續運行，從更深層次來看，還關乎“十五五”期間“以預防為主”的醫改整體進程。

《若干措施》提出，完善分級診療多元保障措施。一方面，加快完善緊密型醫聯體發展保障政策，按規定落實財政補助政策，優化薪酬制度。另一方面，完善基本醫保差異性支付政策。

“我們將重點從促進基金流向基層、服務患者就醫基層、推動改革適應基層三個方面著手，著力完善醫保支持分級診療的政策措施。”黃心宇說。

其中，為促進基金流向基層，各地醫保部門要健全醫保總額動態調整機制，年度新增的醫保基金份額適當向基層醫療衛生機構傾斜。落實對符合條件的緊密型縣域醫共體總額付費政策，結余資金分配也要向醫共體內的基層機構傾斜。

為服務患者就醫基層，各地醫保部門要因地制宜適當拉開參保人員在不同等級醫療機構的住院和門診報銷水平，在基層可以享受更高的報銷比例。

“雙向轉診”是分級診療的落地目標。為此，黃心宇表示，對于統籌地區內經基層醫療衛生機構逐級轉診的參保患者，在上級醫院的住院起付線可連續計算；對于同一疾病周期內“下轉”的住院患者，則不再另設住院起付線。

截至目前，全國基層醫療衛生機構已為有需求的慢性病患者單次開具不超過3個月藥物的長期處方1.9億人次。為更好滿足下轉患者連續用藥需求，黃心宇表示，支持基層醫療機構在保證診療安全、符合診療規范的前提下，最長開具不超過12周的長期處方，減少慢性病患者的往來奔波。

為推動改革適應基層，國家醫保局將持續深化按病種付費改革，合理確定不同等級、類型醫療衛生機構的支付系數，加快推進以省為單位規范基層病種范圍，實現統籌地區內不同等級醫療衛生機構基層病種的“同病同付”。穩步將省內及跨省異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費的管理范圍，逐步建立全國統一的醫保醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄。

醫保支付改革之外，過去相對粗放的分級定價方式，也在一定程度上限制了基層醫療服務拓展。為此，黃心宇還透露了醫療服務價格改革的三大優化方向：

一是鼓勵基層用好價格政策開展適宜服務，同時分類優化醫療服務價格體系，對一二級手術和護理、影像檢查、檢驗等醫療服務價格項目，適當縮小不同等級醫療機構之間的價格差距；對于換藥、注射、輸液、采血等均質化程度高的醫療服務價格項目，加快推進區域內的價格相對協同。

二是支持大醫院應用臨床新業務、新技術。推動人工心臟、腦機接口、手術機器人、遠程手術、病理數字化切片等新技術，加速從實驗室走向臨床應用，為相對成熟的醫療技術進入臨床提供明確收費依據，穩定醫療科技創新回報預期，促進不同等級醫療衛生機構錯位發展。

三是持續優化醫療服務價格結構，即下調以設備物耗為主的CT、磁共振等檢查檢驗項目價格，上調以技術勞務價值為主的診查、護理、手術等項目價格。

2021年起，所有省份均已建立了醫療服務價格動態調整機制，各地每年開展調價評估，符合調價條件的地區就可以開展調價。黃心宇重申強調，醫療服務價格實行屬地管理，只要各地區達到調價啟動條件，并符合醫保基金安全的基本條件，國家醫保局堅定支持各地依規依程序在調價總量范圍內因地制宜、突出重點、有升有降調整醫療服務價格，不需要國家醫保局進行審批。

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