救命藥就在眼前，錢包卻難以承受。CAR-T療法、罕見(jiàn)病用藥動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)上百萬(wàn)，無(wú)數(shù)重癥患者被困在"有藥可用"與"無(wú)錢可付"的夾縫中，該如何提升創(chuàng)新藥可及性？

4月14日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全藥品價(jià)格形成機(jī)制的若干意見(jiàn)》，其中提到，完善多層次醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)、公益慈善等功能作用，引入多方參與創(chuàng)新藥價(jià)格協(xié)商，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道。加快商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（簡(jiǎn)稱"商保創(chuàng)新藥目錄"）落地實(shí)施，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

從頂層設(shè)計(jì)看，商保創(chuàng)新藥目錄被寄予厚望，它承載著破解CAR-T、罕見(jiàn)病用藥等天價(jià)創(chuàng)新藥支付難題的使命，有希望讓臨床價(jià)值極高但價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥真正抵達(dá)患者。然而，政策落地以來(lái)，現(xiàn)實(shí)卻遠(yuǎn)非一帆風(fēng)順。醫(yī)院端的顧慮、險(xiǎn)企端的風(fēng)控困境、三方的數(shù)據(jù)壁壘，仍讓這份承載民生期待的目錄陷入"落地難、使用難、見(jiàn)效難"的多重困局。

新政力挺

當(dāng)前我國(guó)創(chuàng)新藥研發(fā)持續(xù)提速，越來(lái)越多療效確切的創(chuàng)新藥、特藥加速上市，在為重癥、慢病患者帶來(lái)新希望的同時(shí)，也對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系提出了更高要求。如何讓更多患者用得上、用得起創(chuàng)新藥械，如何構(gòu)建可持續(xù)的多元支付體系，近段時(shí)間成為社會(huì)熱議的焦點(diǎn)。

基本醫(yī)保作為基礎(chǔ)保障，覆蓋范圍廣、保障門檻低，但受限于基金承受能力，始終堅(jiān)持"保基本"定位，對(duì)于價(jià)格高昂的創(chuàng)新藥、特藥難以實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。而商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，憑借市場(chǎng)化運(yùn)作的靈活性，成為填補(bǔ)醫(yī)保保障缺口、提升創(chuàng)新藥可及性的關(guān)鍵力量。

2025年12月，國(guó)家醫(yī)保局、人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布首版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障正式進(jìn)入"醫(yī)保+商保"雙目錄時(shí)代。這份目錄從121種通過(guò)申報(bào)的藥品中層層篩選、談判，經(jīng)醫(yī)生、藥師、商保專家組成的專家委員會(huì)反復(fù)遴選，最終確定19種高值創(chuàng)新藥，涵蓋5款CAR-T細(xì)胞療法、多種惡性腫瘤及罕見(jiàn)病治療藥物，均為近幾年獲批、臨床價(jià)值顯著但基本醫(yī)保難以覆蓋的藥品。2026年1月1日，目錄正式執(zhí)行，氫溴酸他澤司他片因退市調(diào)出，實(shí)際覆蓋18款藥品。

目錄落地后，各級(jí)層面的支持政策頻頻出臺(tái)、持續(xù)加碼，力推商保目錄藥品惠及更多患者。4月14日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于健全藥品價(jià)格形成機(jī)制的若干意見(jiàn)》，其中提到，完善多層次醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)、公益慈善等功能作用，引入多方參與創(chuàng)新藥價(jià)格協(xié)商，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道。加快商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄落地實(shí)施，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。健全藥品真實(shí)世界研究框架、規(guī)則和程序，鼓勵(lì)支持對(duì)醫(yī)保目錄和商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄藥品開(kāi)展真實(shí)世界研究，科學(xué)客觀評(píng)估藥品價(jià)值，為醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整提供參考。

地方政策層面，3月3日，上海市政府召開(kāi)2026年上海市衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障工作會(huì)議，指導(dǎo)優(yōu)化升級(jí)2026年"滬惠保"，提出推動(dòng)出臺(tái)示范性商業(yè)團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，完善個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，做好與國(guó)家商保創(chuàng)新藥品目錄銜接，加大對(duì)創(chuàng)新藥械支持。2026年"汕頭惠民保"升級(jí)商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品保障，參保人使用商保創(chuàng)新藥目錄中的藥品產(chǎn)生的費(fèi)用，報(bào)銷比例單獨(dú)提升10個(gè)百分點(diǎn)。

醫(yī)院的考量

醫(yī)院作為創(chuàng)新藥服務(wù)患者的"主戰(zhàn)場(chǎng)"，是商保創(chuàng)新藥目錄落地的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

從具體落地情況來(lái)看，國(guó)家醫(yī)保局1月披露的數(shù)據(jù)顯示，共有14款商保目錄藥品在223家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)銷售，且銷售范圍高度集中于北京、上海、江蘇、廣東等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院。與"國(guó)談藥"（即基本醫(yī)保談判藥品）廣泛落地、覆蓋全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的態(tài)勢(shì)相比，商保目錄藥品的可及性差距顯著。

當(dāng)前，絕大多數(shù)省份醫(yī)保局已明確商保創(chuàng)新藥目錄進(jìn)院參照"國(guó)談藥"執(zhí)行。同時(shí)，國(guó)家層面出臺(tái)"三除外"政策（即不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)、相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍），為商保創(chuàng)新藥進(jìn)院鋪路。但在實(shí)際操作中，公立醫(yī)院對(duì)采購(gòu)、使用商保目錄內(nèi)的高值創(chuàng)新藥，仍普遍持謹(jǐn)慎態(tài)度，核心痛點(diǎn)在于績(jī)效考核的隱性約束。

我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核體系中，除了前述明確豁免的三項(xiàng)指標(biāo)外，仍包含住院患者基本藥物使用率、科室藥占比、次均費(fèi)用等多項(xiàng)與藥品費(fèi)用相關(guān)的考核指標(biāo)。商保目錄藥品多為高值藥品，單支/單療程費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)萬(wàn)元、數(shù)十萬(wàn)元，甚至上百萬(wàn)元，一旦使用，必然會(huì)顯著拉高科室藥占比和醫(yī)院次均藥費(fèi)，直接影響科室和醫(yī)生的績(jī)效考核結(jié)果，進(jìn)而影響醫(yī)院的評(píng)級(jí)、資金撥付等核心利益。

對(duì)于商保創(chuàng)新藥目錄藥品如何順利進(jìn)院，如何讓醫(yī)生安心開(kāi)方，在今年全國(guó)兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔曾從績(jī)效考評(píng)、資金準(zhǔn)入、支付機(jī)制三大維度提出建議，一是優(yōu)化三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，明確將商保目錄藥品從費(fèi)用指標(biāo)中剔除，并增加創(chuàng)新藥應(yīng)用比例指標(biāo)；二是允許公立醫(yī)院除財(cái)政撥款、醫(yī)保基金、患者自付外接受商保資金投入，同步建立醫(yī)保、商保、患者個(gè)人共付的藥事服務(wù)費(fèi)機(jī)制；三是在DRG/DIP（按病組/病種分值的醫(yī)保支付方式）除外支付的基礎(chǔ)上，對(duì)商保目錄藥品建立加成支付機(jī)制。

好消息是，近期地方層面已經(jīng)有了類似方向的探索。近日安徽出臺(tái)相關(guān)舉措，明確商保創(chuàng)新藥不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍。醫(yī)保談判藥、商保目錄創(chuàng)新藥使用，不納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費(fèi)用、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比等關(guān)聯(lián)考核指標(biāo)范圍。

險(xiǎn)企的堵點(diǎn)

進(jìn)院?jiǎn)栴}尚未破解，患者支付與商保報(bào)銷環(huán)節(jié)也同樣存在梗阻。

從產(chǎn)品覆蓋情況來(lái)看，當(dāng)前能夠?qū)崿F(xiàn)18款商保目錄創(chuàng)新藥全覆蓋的，主要集中在惠民保系列產(chǎn)品，而其他諸如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等主流商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，在商保目錄創(chuàng)新藥的保障納入上則更為保守，往往更傾向于聚焦CAR-T等自帶流量的網(wǎng)紅藥。

北京商報(bào)記者注意到，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)曾在官方微信公眾號(hào)表示，該公司9款醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋商保創(chuàng)新藥，但隨即以"目前還沒(méi)有商議敲定"為理由撤銷，足見(jiàn)險(xiǎn)企的謹(jǐn)慎。

這種謹(jǐn)慎并非空穴來(lái)風(fēng)，險(xiǎn)企將商保創(chuàng)新藥目錄轉(zhuǎn)化為具體保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，首先面臨的就是精算定價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)控制的雙重難題。眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格分析稱，險(xiǎn)企將目錄轉(zhuǎn)化為具體保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，最大的難題在于缺乏創(chuàng)新藥的長(zhǎng)期使用數(shù)據(jù)和真實(shí)的療效信息，導(dǎo)致精算定價(jià)"心里沒(méi)底"。同時(shí)，難以控制醫(yī)生的處方行為，擔(dān)心賠付超過(guò)預(yù)期。如何在提供有競(jìng)爭(zhēng)力保障和控制保費(fèi)之間取得平衡，是產(chǎn)品設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。

風(fēng)控手段的滯后性加劇了險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)端風(fēng)險(xiǎn)。盤古智庫(kù)高級(jí)研究員江瀚表示，傳統(tǒng)的商保風(fēng)控多停留在事后理賠審核，而創(chuàng)新藥的使用涉及復(fù)雜的臨床路徑和適應(yīng)癥管理。如果險(xiǎn)企無(wú)法在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段就嵌入對(duì)超適應(yīng)癥用藥或過(guò)度醫(yī)療的管控機(jī)制，單純的目錄引入只會(huì)帶來(lái)賠付率的失控。

險(xiǎn)企有顧慮，支付端也需要打通。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長(zhǎng)李文中表示，目前多數(shù)商保產(chǎn)品的理賠流程是：患者先全額支付藥費(fèi)，再向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)報(bào)銷，患者墊付壓力大。

從買單者到參與方

說(shuō)到底，商保創(chuàng)新藥目錄的順利落地離不開(kāi)醫(yī)院、藥企與險(xiǎn)企三方的協(xié)同發(fā)力、同頻推進(jìn)，然而當(dāng)前三方各自為政、缺乏聯(lián)動(dòng)，無(wú)論是數(shù)據(jù)互通共享，還是責(zé)任劃分界定，都存在諸多亟待破解的阻礙。

支付模式是商保參與創(chuàng)新藥保障的核心抓手，也是破解過(guò)度醫(yī)療焦慮的關(guān)鍵。在江瀚看來(lái)，險(xiǎn)企應(yīng)探索建立"按療效付費(fèi)"的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式。通過(guò)與醫(yī)院、藥企簽訂三方協(xié)議，將藥品的支付與臨床實(shí)際療效掛鉤。若藥物在特定周期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期臨床終點(diǎn)，由藥企、險(xiǎn)企分擔(dān)部分費(fèi)用。這種機(jī)制能有效降低醫(yī)院對(duì)無(wú)效治療導(dǎo)致保障額度浪費(fèi)的顧慮，同時(shí)倒逼藥企提升藥品真實(shí)療效。

險(xiǎn)企不應(yīng)是被動(dòng)的買單者，而應(yīng)利用其掌握的患者治療數(shù)據(jù)。關(guān)于如何打通醫(yī)保商保數(shù)據(jù)壁壘，北京市正在進(jìn)行層層遞進(jìn)的探索，北京市連續(xù)三年出臺(tái)支持政策，從2024年的"探索共享機(jī)制"，到2025年的"支持使用醫(yī)保大數(shù)據(jù)"，再到2026年明確提出"加快北京市醫(yī)藥健康可信數(shù)據(jù)空間建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)共享應(yīng)用"。

"這個(gè)‘可信數(shù)據(jù)空間’的設(shè)計(jì)思路很關(guān)鍵。它不是一個(gè)簡(jiǎn)單地把數(shù)據(jù)開(kāi)放給商保公司，而是在確保數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的前提下，構(gòu)建一個(gè)安全、高效的數(shù)據(jù)交互平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保、醫(yī)院、藥房的數(shù)據(jù)‘可用不可見(jiàn)’，從根本上解決數(shù)據(jù)壁壘問(wèn)題。"李文中如是分析。

此外，TPA（第三方管理者）平臺(tái)在一站式結(jié)算中可以發(fā)揮樞紐作用。李文中表示，第三方TPA機(jī)構(gòu)可以憑借保險(xiǎn)公司的授權(quán)協(xié)議，先代保險(xiǎn)公司向醫(yī)院支付全價(jià)藥費(fèi)，醫(yī)院開(kāi)出全額發(fā)票；保險(xiǎn)公司按折扣后的金額向TPA理賠；藥企再以服務(wù)費(fèi)的名義將折扣部分支付給TPA。這樣一來(lái)，患者就醫(yī)時(shí)只需刷卡或掃碼，系統(tǒng)自動(dòng)完成醫(yī)保和商保的結(jié)算清分，無(wú)需墊付、無(wú)需事后報(bào)銷。這種模式既解決了患者墊付壓力，也為藥企的折扣返還提供了合規(guī)的資金流轉(zhuǎn)通道。

可以說(shuō)，圍繞商保創(chuàng)新藥目錄建設(shè)、創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制等議題，行業(yè)將長(zhǎng)期探索與實(shí)踐。龍格預(yù)測(cè)，未來(lái)2—3年的核心路徑是"先普及，后深化"。短期核心是讓目錄在惠民保等普惠產(chǎn)品中快速落地，擴(kuò)大保障面。中長(zhǎng)期則必然要向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，開(kāi)發(fā)針對(duì)帶病體、特定重疾的產(chǎn)品，滿足更深層的保障需求。這就像先為創(chuàng)新藥支付"打地基"，再"蓋高樓"。

關(guān)于專業(yè)化產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)方向，李文中預(yù)測(cè)，第一類是帶病體保險(xiǎn)。我國(guó)慢病人群基數(shù)龐大，這部分人群恰恰是對(duì)創(chuàng)新藥需求最迫切的群體。傳統(tǒng)健康險(xiǎn)對(duì)帶病體要么拒保、要么除外，將商保目錄藥品納入帶病體專屬產(chǎn)品中，解決了精準(zhǔn)人群的保障需求，同時(shí)需要通過(guò)人群細(xì)分來(lái)降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。第二類是特定病種專屬產(chǎn)品。這類保險(xiǎn)產(chǎn)品可以針對(duì)特定病種的治療路徑和用藥特點(diǎn)進(jìn)行深度定制，將商保目錄藥品作為核心保障責(zé)任。由于保障對(duì)象精準(zhǔn)，可以實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的精算定價(jià)和更有效的風(fēng)險(xiǎn)控制。第三類是長(zhǎng)期特藥保險(xiǎn)。針對(duì)需要長(zhǎng)期用藥的慢性病或需要持續(xù)監(jiān)測(cè)的腫瘤維持治療，開(kāi)發(fā)保障周期更長(zhǎng)的產(chǎn)品，并提供藥品供應(yīng)保障和健康管理增值服務(wù)。這類產(chǎn)品的意義不僅在于支付，更在于為患者提供用藥穩(wěn)定性和持續(xù)性的保障預(yù)期。

北京商報(bào)記者李秀梅