中國健康險(xiǎn)行業(yè)正處在一個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)上。

在政策紅利持續(xù)釋放與行業(yè)增長遇阻的雙重背景下，健康險(xiǎn)行業(yè)正迎來從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、渠道布局到科技應(yīng)用的全維度結(jié)構(gòu)性變革。人身險(xiǎn)公司的下一個(gè)破局點(diǎn)應(yīng)該在哪里？以AI為代表的技術(shù)迭代又能給市場帶來哪些關(guān)鍵增量？

中郵保險(xiǎn)副總經(jīng)理、技術(shù)總監(jiān)潘高峰近期在接受《中國經(jīng)營報(bào)》記者采訪時(shí)表示：行業(yè)核心能力比拼正在從“事后補(bǔ)償”向“全生命周期管理”轉(zhuǎn)變，從“基本醫(yī)保復(fù)制”向“多層次補(bǔ)充”轉(zhuǎn)變，從“粗放運(yùn)營”向“科技精準(zhǔn)賦能”轉(zhuǎn)變，這對(duì)險(xiǎn)企轉(zhuǎn)型發(fā)展提出了一系列新要求。

《中國經(jīng)營報(bào)》：與過去以規(guī)模擴(kuò)張為發(fā)展模式的時(shí)期相比，應(yīng)該如何理解當(dāng)前行業(yè)所處的發(fā)展階段？

潘高峰：當(dāng)前中國健康險(xiǎn)行業(yè)正處于一個(gè)“能力重構(gòu)期”。2025年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)增速只有2.04%，創(chuàng)下五年新低。過去靠規(guī)模擴(kuò)張的路子走不下去了，行業(yè)必須進(jìn)入能力重構(gòu)的轉(zhuǎn)型關(guān)鍵期。與過去相比，行業(yè)核心能力主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：

第一，從“事后補(bǔ)償”向“全生命周期管理”轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)健康險(xiǎn)就是事后賠付，但今天的老齡化、慢病高發(fā)，要求我們必須往前端走——慢病管理、術(shù)后康復(fù)、失能照護(hù)、特藥保障，這些都是過去沒有的能力要求。

第二，從“基本醫(yī)保復(fù)制”向“多層次補(bǔ)充”轉(zhuǎn)變。過去很多產(chǎn)品跟在醫(yī)保后面跑，沒有真正發(fā)揮補(bǔ)充作用。去年國家醫(yī)保局發(fā)布的創(chuàng)新藥目錄把19種腫瘤藥納入保障，就是明確告訴我們要去填醫(yī)保填不了的空。

第三，從“粗放運(yùn)營”向“科技精準(zhǔn)賦能”轉(zhuǎn)變。大數(shù)據(jù)、人工智能正在重塑行業(yè)能力。智能核保、智能理賠、秒賠、AI健康管理，這些已經(jīng)不是概念，而是實(shí)實(shí)在在賦能推動(dòng)“保障+健康管理”深度融合，使商業(yè)健康險(xiǎn)逐漸成為居民日常生活的一部分。

《中國經(jīng)營報(bào)》：智能化技術(shù)的投入和迭代，在推動(dòng)健康險(xiǎn)承保、理賠與風(fēng)險(xiǎn)管理升級(jí)上有哪些具體價(jià)值？

潘高峰：數(shù)字化、智能化對(duì)健康險(xiǎn)的意義，不僅是效率的提升，更是經(jīng)營邏輯的根本性變革——我們正在從“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)”走向“數(shù)據(jù)智能驅(qū)動(dòng)”，讓科技真正成為業(yè)務(wù)增長的核心引擎。

具體來說，價(jià)值體現(xiàn)在三個(gè)層面。一是讓定價(jià)從“粗放”走向“精準(zhǔn)”。 過去靠經(jīng)驗(yàn)判斷，現(xiàn)在我們通過數(shù)據(jù)中臺(tái)構(gòu)建精準(zhǔn)用戶畫像。 二是讓服務(wù)從“被動(dòng)響應(yīng)”走向“主動(dòng)賦能”。 在承保端，通過“郵保護(hù)”數(shù)智化核保平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“一鍵響應(yīng)、一站辦理”；在理賠端，智能理賠系統(tǒng)讓傳統(tǒng)“多天等待”變成分鐘級(jí)賠付。三是讓價(jià)值從“單點(diǎn)服務(wù)”走向“全鏈經(jīng)營”。好的理賠體驗(yàn)直接轉(zhuǎn)化為續(xù)保率和轉(zhuǎn)介紹的增長，科技打通了“獲客—轉(zhuǎn)化—留存”的全鏈路。

《中國經(jīng)營報(bào)》：近年來，理賠環(huán)節(jié)被行業(yè)視為重要的客戶經(jīng)營入口，中郵保險(xiǎn)如何利用這個(gè)高互動(dòng)場景，來增強(qiáng)客戶黏性？

潘高峰：理賠是保險(xiǎn)服務(wù)中客戶感知最強(qiáng)的觸點(diǎn)，極致的理賠體驗(yàn)不僅是服務(wù)的終點(diǎn)，更是客戶經(jīng)營的入口。

在增強(qiáng)客戶黏性方面，我們主要從四個(gè)維度發(fā)力。第一是“重疾暖心先賠”，主動(dòng)上門、快速賠付，2025年賠付超3000萬元。第二是“理賠醫(yī)管家”，從單純的賠付延伸至醫(yī)療全流程，2025年已服務(wù)近3萬人次。第三是“賠后保障檢視”，通過分析理賠數(shù)據(jù)，幫助客戶發(fā)現(xiàn)保障缺口。第四是“誠諾”關(guān)懷賠，依托大數(shù)據(jù)主動(dòng)預(yù)測客戶風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)賠付超千萬元。

通過新一代核心系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了智能識(shí)別、自動(dòng)理算、秒級(jí)響應(yīng)，大幅提升了服務(wù)效率。同時(shí)通過試點(diǎn)“醫(yī)保+商保”直賠模式，我們目前已為50余家企業(yè)開通秒級(jí)理賠服務(wù)。

《中國經(jīng)營報(bào)》：帶病體被公認(rèn)是健康險(xiǎn)市場的巨大藍(lán)海，中郵保險(xiǎn)對(duì)這一群體開發(fā)了哪些創(chuàng)新服務(wù)？

潘高峰：帶病體健康險(xiǎn)市場被公認(rèn)為未來的藍(lán)海，根本原因在于它回應(yīng)了人民群眾最迫切的需求，這一市場考驗(yàn)著保險(xiǎn)公司能否真正構(gòu)建起覆蓋全生命周期的健康風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

以中郵保險(xiǎn)為例，依托中國郵政遍布城鄉(xiāng)、深入基層的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，我們逐步構(gòu)建起普惠保險(xiǎn)保障體系，積累了海量客戶數(shù)據(jù)，為精準(zhǔn)界定不同慢病群體風(fēng)險(xiǎn)邊界奠定了基礎(chǔ)。

中郵“健康驛站”是我們對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)管理能力的實(shí)踐破題。在傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營中，保險(xiǎn)公司往往是風(fēng)險(xiǎn)的事后賠付方；但有了深入網(wǎng)點(diǎn)的健康驛站，我們正在轉(zhuǎn)變?yōu)槿罕娊】档娜粘Ｅ惆檎摺ｓA站通過常態(tài)化的健康監(jiān)測、慢病管理和科普宣教，將服務(wù)觸角從“事后理賠”延伸至“事前預(yù)防”和“事中干預(yù)”。

（編輯：李暉 審核：何莎莎）

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