上海
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用藥前須知。
整理：醫(yī)學(xué)界報道組
普利[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）]和沙坦[血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）]類藥物是臨床最常用的降壓藥之一，對于高血壓合并心力衰竭、糖尿病腎病或慢性腎臟病的患者，它們甚至是一線核心用藥。但任何藥物都有其“禁區(qū)”，普利和沙坦也不例外。臨床上，有三類情況被視為絕對禁忌，一旦“踩雷”，不僅無法發(fā)揮治療作用，反而可能帶來嚴(yán)重乃至致命的風(fēng)險。
以下這3類人群，必須對普利和沙坦類降壓藥說“不”。
第一類：妊娠期及備孕女性
這是普利和沙坦類藥物最嚴(yán)峻的用藥紅線。胎兒腎臟的發(fā)育高度依賴腎素-血管緊張素系統(tǒng)，若在妊娠中晚期暴露于普利或沙坦，藥物通過胎盤后會對胎兒產(chǎn)生直接的毒性作用。
具體而言，這類藥物可導(dǎo)致胎兒腎小管發(fā)育不良、尿量減少從而引發(fā)羊水過少，進(jìn)而可能繼發(fā)肺發(fā)育不全、肢體攣縮甚至顱骨礦化不足等嚴(yán)重畸形。即使是孕早期暴露，也可能增加胎兒先天畸形的風(fēng)險。因此，正在備孕的女性應(yīng)提前停用這類藥物，妊娠期高血壓患者也必須嚴(yán)格禁用，可選擇拉貝洛爾、硝苯地平或甲基多巴等對母嬰更安全的藥物。
第二類：雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎伴腎動脈狹窄
這是一個臨床上容易被忽視的禁忌癥。在雙側(cè)腎動脈狹窄的情況下，腎臟本身已經(jīng)處于缺血狀態(tài)，為了維持腎小球?yàn)V過，機(jī)體會代償性地使出球小動脈收縮以維持濾過壓。而普利和沙坦恰恰是通過擴(kuò)張出球小動脈來發(fā)揮作用的，在雙側(cè)狹窄時使用，會直接撤掉腎小球唯一的“增壓泵”，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率驟降，腎功能急劇惡化，嚴(yán)重時可誘發(fā)急性腎衰竭。
對于單側(cè)腎動脈狹窄的患者，雖然并非絕對禁忌，但也必須在嚴(yán)密監(jiān)測腎功能的前提下謹(jǐn)慎使用。對于雙側(cè)狹窄的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）等不依賴腎素-血管緊張素系統(tǒng)的降壓藥物。
第三類：高鉀血癥患者（通常指血鉀＞5.5mmol/L）
普利和沙坦在減少醛固酮分泌的同時，會使腎臟的排鉀能力受到抑制，從而引起血鉀升高。對于已經(jīng)存在高鉀血癥的患者，使用這類藥物無異于“火上澆油”。血鉀一旦超過安全閾值，輕則可引起肢體麻木、肌肉無力，重則可誘發(fā)致命性的心律失常甚至是心臟驟停。特別是合并腎功能不全的患者，排鉀能力顯著下降，使用普利或沙坦后高鉀血癥的風(fēng)險更高，用藥期間必須密切監(jiān)測血鉀水平。
小結(jié)
總的來說，普利和沙坦雖好，但絕不是所有高血壓患者的“通用藥”。在處方這類藥物前，務(wù)必確認(rèn)患者不屬于以上三類人群。用藥期間，對生育期女性需問清妊娠計劃，對腎動脈狹窄高風(fēng)險者做好超聲排查，對腎功能不全者嚴(yán)密監(jiān)測血鉀和肌酐，做到精準(zhǔn)評估，規(guī)避致命風(fēng)險。
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責(zé)任編輯：銀子
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