*僅供醫學專業人士閱讀參考

認真讀懂心電圖

撰文：小可真

β受體阻滯劑是臨床上最常用的抑制交感神經興奮、控制心室率的一類藥物，過量使用可能會導致心動過緩或傳導阻滯，但您是否聽過這類藥物能夠治療傳導阻滯呢？

病例簡介

老李住在一個偏遠的小鎮上，他是一位勤勞的農民，一生大部分時間都在田里勞作，耕種土地養活了他家幾代人。可能是長年從事農耕的原因，老李身體還算硬朗，除了偶爾有點心慌之外，其余并無大礙。村里的醫生說他是心律不齊，給他開了點藥，讓他吃些日子。

開始一兩天，老李覺得吃完藥后心里很舒服，不感到心慌了。可是又過了幾天，老李又有點心慌，還伴隨著乏力，感覺跟以前不太一樣了，農活干不了，連炕也懶得下了。這下可把老伴給嚇壞了，連忙帶著老李去了鎮上的診所。醫生給老李做了一份心電圖（圖1）。

圖1 診所心電圖

看完心電圖后，醫生問老李最近吃過什么藥，老李兩口子都沒什么文化，說不出藥名，幸虧帶了藥盒。醫生接過來一看是一種β受體阻滯劑，就讓老李把藥停了，如果心率還是慢，就得去市里的大醫院安裝心臟起搏器了！

聽完后老兩口臉色有點難看，汗珠從額頭上滲了出來，想著自己一輩子身體都挺好，就是最近感覺有點心慌，怎么還到了做手術的程度了？

走出診所，倆人都不知道一路上是怎么回的家。停藥后，老李感覺乏力的癥狀逐漸消失了，最初的心悸癥狀又回來了，但這已經不影響他干活了，所以干脆不打算理會了。老伴偷偷給孩子打了電話，把老李的情況簡單敘述了一下。聽完后，孩子那邊也有點慌了，放下手里的工作去接老兩口到市里看病。

孩子給老李預約了一個心內科專家號，帶著老李之前的心電圖和藥盒來到門診。主任詳細了解了一下老李的情況，又用聽診器聽了聽心臟，讓老李復查了1份心電圖（圖2）。

圖2 復查心電圖

主任對比了一下2份心電圖，開始也皺了皺眉，但隨后他拿著筆和尺在紙上畫了起來（圖3）。

圖3 梯形圖

過了一會兒，他緊皺的眉頭舒展開了，沖著老李一家微微一笑，這讓老李一家有點懵。主任讓老李繼續吃之前的β受體阻滯劑，但劑量要減半，應該就不會再有心悸癥狀了，至于起搏器根本不需要裝，讓老李把心放肚子里吧。

聽到這個消息，老李一家不知有多開心，不住地給主任鞠躬。后來老李按照主任的囑咐服藥，再也沒有出現心悸癥狀。

老李的故事講完了，您可能覺得這個故事太平淡了，沒有跌宕起伏的情節，沒有驚心動魄的救治過程，但這個故事中主任對心電圖的解讀值得包括我在內的大多數心內科醫生認真學習。

病例分析

通常情況下，我們對于1份心電圖會去找P、QRS、ST、T等波形，時間長了，我們會將P波誤認為來自于竇房結，而實際上P波來自于心房。

另外，P波時常與其余波形融合在一起，也導致我們在分析上出現問題。因此，我們需要不僅需要學會用分規，還要學會畫梯形圖（圖4）。

圖4 梯形圖演示

A竇性激動順傳心室；B房性早搏逆傳竇房結使其節律重整，順傳心室時出現房室傳導延緩和心室內差異性傳導；C室性異位搏動逆傳竇房結使其節律重整；D室性異位搏動逆傳時與竇性激動在房室交界區發生干擾；E竇性激動在竇房交接區出現順傳阻滯；F竇性激動在房室交界區出現順傳阻滯；G房室交界區異位激動呈雙相傳導；H房室交界區異位激動逆傳阻滯；I房室交界區異位激動順傳阻滯；K房室交界區異位激動出現雙向阻滯；S竇房結；S-A竇房交界區；A心房；A-V房室交界區；V心室。

根據圖4的演示結果，我們來看一下圖1，乍一看這張圖顯示心律不齊，有竇性P波，考慮為竇性心律，但PR間期逐漸延長，部分P波后沒有QRS波，提示存在二度Ⅰ型房室傳導阻滯，好像PP間期也不是很齊，這又是什么原因呢？

圖3對圖1進行了解釋，我們先看最熟悉的房室傳導部分，也就是A-V和V，AV（PR）間期逐漸延長，但增量減少，VV（RR）間期逐漸縮短，最終AV（PR）傳導中斷，且長VV（RR）間期小于2倍的短VV（RR）間期，因此存在二度Ⅰ型房室傳導阻滯，即文氏現象。

我們再往上看，也就是S-A和A，SA間期逐漸延長，但增量減少，AA（PP）間期逐漸縮短，最終SA傳導中斷，且長AA（PP）間期小于2倍的短AA（PP）間期，我們發現竟然竇房傳導也出現了類似的文氏現象。由此我們看到，老李在服用完β受體阻滯劑出現了雙交界區傳導阻滯。

既然此時心律不齊，我們如何來推算竇房結的頻率呢？根據圖3竇房傳導比例為5:4，隨后有下傳了1次心房，也可以暫且認為6:5下傳，那么將4個AA間期加起來再除以5，即（1140+1040+940+1280）ms/5=880ms，因此SS間期是880ms。

當老李停用了β受體阻滯劑后，從圖2中我們可以看到，他的心率明顯增快了，PP間期基本一致，竇房阻滯消失了，但PR逐漸延長，RR間期逐漸縮短，最終出現P波后QRS脫落，考慮仍存在二度Ⅰ型房室傳導阻滯。而且老李并不存在因心悸相關的黑矇、暈厥、乏力等癥狀，因此將β受體阻滯劑減量服用即可。

綜上，β受體阻滯劑險些讓老李裝上了起搏器，又讓老李治好了傳導阻滯，這個中道理也許只有讀懂心動圖的你才真正明白。

參考文獻：

[1]. Petzl AM, et al. Less Obvious Than One Might Think: Why Is There Grouped Beating? Circulation. 2024, 149(6):481-483.

[2]. 何方田. 臨床心電圖精典：從分析思路到診斷規范. 浙江: 浙江大學出版社, 2018:663-671, 707-710.

[3]. Schamroth L, et al. The Wenckebach phenomenon in sino-atrial block. Br Heart J. 1966, 28(3):350-358.

醫學界心血管領域交流群正式開放！

加入我們吧！

責任編輯：銀子

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。