上海市醫(yī)保局又放了個(gè)“大招”。4月22日，上海市醫(yī)保局發(fā)布的一則《關(guān)于優(yōu)化第十一批國(guó)家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》，對(duì)價(jià)格貴的藥品醫(yī)保自費(fèi)和報(bào)銷規(guī)則做出了重大調(diào)整。

上海的新規(guī)調(diào)整了集采品種的支付方式，以第十一批集采品種作為示范對(duì)象，272家企業(yè)的453個(gè)產(chǎn)品，只要是同一通用名藥品都將被放在同一支付水平線上。自5月1日起，即使是非中選品種，報(bào)銷都以該類集采藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。藥品價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部分按政策規(guī)定分擔(dān)；非中選的“高價(jià)藥”超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由參保人員個(gè)人現(xiàn)金自付。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，上海把醫(yī)保以往按比例報(bào)銷藥品的傳統(tǒng)改了，改成了“定額報(bào)銷”，將老百姓看病選擇權(quán)交還給了市場(chǎng)。

國(guó)家推行集采的這幾年，“集采非中選”幾乎是醫(yī)保支付的灰色地帶。這類藥理論上仍可在醫(yī)院渠道使用，按醫(yī)保規(guī)定的比例報(bào)銷，但實(shí)際上很多醫(yī)院不采購(gòu)非中選藥。尤其是未中選的進(jìn)口原研藥，主要在藥店渠道銷售，患者一樣可以享受報(bào)銷。有的品種走院外渠道，銷售額甚至比集采前更高。

上海是第一個(gè)提出類似“定額報(bào)銷”概念的，醫(yī)保局只負(fù)責(zé)“兜底”的報(bào)銷額度。隨著國(guó)家醫(yī)保局對(duì)集采非中選品種的尺度放寬，上海不會(huì)是唯一對(duì)此做出調(diào)整的省份。而且定額支付的口子一開，未來(lái)影響的遠(yuǎn)不止集采非中選品種。更多高價(jià)藥的支付路徑可能也會(huì)隨之轉(zhuǎn)變。

453個(gè)產(chǎn)品調(diào)整醫(yī)保支付與自付規(guī)則

國(guó)家醫(yī)保局并未公布過(guò)集采藥品的年度銷售額。但2025年全國(guó)通過(guò)省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額9698億元，集采藥品在其中應(yīng)當(dāng)占不小的比重。集采非中選品種的地位一直比較模糊，官方認(rèn)定其可以繼續(xù)銷售，并不是被“剔出醫(yī)院”，而且醫(yī)保支付跟隨同一通用名的集采藥物標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

以上海職工醫(yī)保為例，一盒5mg、30片的乙類藥二甲雙胍恩格列凈片，集采中選藥的價(jià)格為每盒4.5元左右、非中選的原研藥價(jià)格每盒30元左右。兩種藥的報(bào)銷比例幾乎是一樣的，這就意味著多賣原研藥，醫(yī)保支出就越大。集采效用沒有發(fā)揮，醫(yī)保基金還是在出錢。

于是很多地方就“一刀切”，沒有給非中選品種留任何院內(nèi)空間，導(dǎo)致輿論多次出現(xiàn)“醫(yī)院買不到進(jìn)口藥”的新聞，醫(yī)保部門也搞得很狼狽。

上海的新政對(duì)集采非中選品種等“高價(jià)藥”超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行詳細(xì)劃分。比如，上述5mg、30片的乙類藥二甲雙胍恩格列凈片醫(yī)保將按集采價(jià)4.5元作為報(bào)銷上限，集采非中選藥品多出的25.5元完全由個(gè)人自付。該規(guī)則將影響第十一批集采的大部分品種。

此外，還對(duì)“限適應(yīng)癥報(bào)量”的藥品也做出了較大調(diào)整。這些藥品一旦參保人員使用非中選品種，除了超出支付標(biāo)準(zhǔn)部分現(xiàn)金自付以外，個(gè)人自付比例還會(huì)升高。其中，基本藥物和醫(yī)保甲類支付的藥品個(gè)人自付比例提高20%，其他藥品提高30%。

第十一批集采藥品中，標(biāo)注“限適應(yīng)癥”的藥品有5款，分別是奧拉帕利口服常釋劑型、達(dá)格列凈口服常釋劑型、馬來(lái)酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達(dá)尼布口服常釋劑型。

選擇權(quán)交還市場(chǎng)，利好創(chuàng)新藥？

“定額報(bào)銷”模式將深刻改變集采藥行業(yè)格局趨勢(shì)，本質(zhì)是給了集采非中選品種和集采藥一起入院同臺(tái)競(jìng)技的機(jī)會(huì)。

過(guò)去，非中選品種“高價(jià)藥”在DRG/DIP推行下，很少在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的帶量選擇范圍內(nèi)。原因很簡(jiǎn)單，非中選藥價(jià)格比一些集采藥低還好說(shuō)，但一些非中選的高價(jià)原研藥會(huì)占據(jù)科室DRG/DIP份額，一大批“高價(jià)藥”在醫(yī)保定點(diǎn)渠道遭遇“封殺”。

高價(jià)競(jìng)標(biāo)者落選天經(jīng)地義，首當(dāng)其沖是用藥選擇受掣肘，但要說(shuō)打擊最大的還是一批外資制藥企業(yè)。就像輝瑞的阿奇霉素原研“希舒美”，在之前的集采中因報(bào)價(jià)過(guò)高而落選。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)及專家分析，集采前阿奇霉素市場(chǎng)進(jìn)口與國(guó)產(chǎn)份額大致各占50%，集采后國(guó)產(chǎn)阿奇霉素用量占比超過(guò)60%，“希舒美”在公立醫(yī)院的市場(chǎng)份額顯著下降。

國(guó)家早就注意到了這個(gè)困境，今年4月15日，在國(guó)新辦就該《意見》舉辦的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)施子海稱，在集采協(xié)議外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用其他的非中選產(chǎn)品，包括原研藥，明確釋放了非中選品種進(jìn)醫(yī)保渠道的信號(hào)。

在政策組合拳下，一批集采原研藥有望重新迎來(lái)機(jī)會(huì)。據(jù)悉，第十一批集采就有不少原研藥“落選”。據(jù)健識(shí)局了解，達(dá)格列凈參比制劑的阿斯利康原研未能入選，原研廠商琺博進(jìn)也黯然退出羅沙司他的競(jìng)爭(zhēng)。

兩款藥對(duì)應(yīng)著龐大市場(chǎng)，達(dá)格列凈是一款臨床常用的降糖藥，2024年醫(yī)院終端銷售達(dá)8.6億片；而羅沙司他則是腎性貧血治療領(lǐng)域銷售額第一的品種，2023年銷售額突破20億元。本來(lái)，兩家外企落選，幾乎就宣判與大蛋糕無(wú)緣，但新規(guī)施行后，原研藥又有機(jī)會(huì)了。

撰稿丨苗苗

編輯丨江蕓 賈亭

運(yùn)營(yíng)丨晨曦

插圖丨視覺中國(guó)

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