北京
醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，安全底線不容觸碰。2026年4月起，國家醫保局繼續在全國部署開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動，聚焦倒賣醫保“回流藥”等欺詐騙保問題實施全鏈條打擊，不斷凈化醫保基金使用環境。為強化警示教育、形成有力震懾，現公布4起參保人違規超量開藥并倒賣藥品騙取醫保基金典型案例。
案例一 北京市參保人王某某冒用他人醫保碼違規超量開藥并倒賣醫保藥品騙保案
北京市醫保部門在日常審核中，通過數據比對發現參保人王某某存在異常開藥行為，其同一天內多次在北京市、陜西省寶雞市、河北省涿州市等地的多家定點醫療機構購買醫保藥品。當地醫保部門迅速將相關線索移送公安機關并配合開展偵辦工作。經查，2024年2月至5月期間，王某某冒用其姐夫黃某的醫保碼，在多地虛構就醫記錄，大量開具治療慢性病的醫保藥品，隨后轉賣牟利，共騙取醫保基金39655.79元。北京市房山區人民法院以詐騙罪判處王某某有期徒刑1年2個月，并處罰金人民幣1萬元，責令其退賠全部醫保基金損失。當地醫保部門依法對王某某、黃某作出暫停醫保聯網結算處理。
案例二 浙江省瑞安市參保人金某某違規超量開藥并倒賣醫保藥品騙保案
瑞安市醫保部門在大數據監管模型篩查中，發現參保人金某某存在頻繁跨多家醫院就醫、超常規劑量開具藥品的異常線索，隨即會同公安機關聯合查辦。經查，2020年5月至2023年4月，金某某利用享受特殊疾病醫保待遇，虛構用藥需求，在多家醫療機構超量開具恩替卡韋片、復方甘草酸苷片、瑞格列奈片等藥品。除供本人及親屬使用外，金某某將多余藥品低價轉賣牟利，共造成醫保基金損失3萬余元。金某某的行為已構成詐騙罪，自愿認罪認罰、檢察院作出不予起訴決定并移交醫保部門處理。2025年10月，當地醫保部門全額追回醫保基金損失，并處3倍罰款，暫停其醫保聯網結算資格6個月。
案例三 安徽省宣城市參保人王某某、景某某違規超量開藥并倒賣醫保藥品騙保案
宣城市旌德縣醫保部門通過醫保智能監管系統對慢特病患者結算數據進行分析，發現參保人王某某、景某某存在高頻次、跨醫療機構開具高價藥品的異常情況。當地醫保部門進一步核查發現，2023年至2024年期間，王某某、景某某刻意規避醫保監管，采用在不同醫療機構交替就診的方式，長期超量開具他克莫司膠囊、麥考酚鈉腸溶片等藥品。二人將套取的藥品通過物流渠道銷往省外，王某某行為造成醫保基金損失41.95萬元，景某某行為造成基金損失59.04萬元。目前，案件正在公安機關偵辦中。
案例四 貴州省盤州市參保人柳某某違規超量開藥并倒賣醫保藥品騙保案
盤州市醫保部門在對盤州市某醫院開展醫保基金專項檢查時，發現該院原職工柳某某涉嫌利用享受特殊疾病醫保待遇倒賣醫保藥品。經查，柳某某將違規開具的甲磺酸奧希替尼片15盒，以每盒600元左右價格轉賣他人，個人非法獲利9060元，造成醫保基金損失80631元。盤州市醫保局依法責令其退回全部醫保基金損失80631元，沒收違法所得，并處以騙取金額5倍的罰款403155元。同時，該案被移送司法機關追究刑事責任。盤州市人民法院審理認定柳某某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年、緩刑3年，并處罰金2萬元。
國家醫保局將緊盯參保人違規超量開藥并倒賣多開藥品問題，依托大數據監管模型，精準篩查異常購藥數據，深挖藥品倒賣利益鏈條，對相關騙保行為露頭就打，堅決守住醫保基金安全底線。
鄭重提醒廣大參保人：倒賣醫保藥品是違法犯罪行為，必將依法從嚴追責。請大家摒棄僥幸心理，自覺規范就醫購藥、合規使用醫保基金，切莫觸碰法律紅線，共同守護好自身與群眾的醫保救命錢。
原標題：專項行動典型案例第一期：參保人超量開藥并倒賣藥品問題
來源 | 國家醫保局
編輯 | 符媚茹 徐冰冰 劉新雨
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