當(dāng)“我暈”成為患者就醫(yī)時(shí)的開場(chǎng)白，醫(yī)生們有話說！

步入五月，春夏交替氣溫起伏波動(dòng)，不少人頻繁出現(xiàn)頭昏、發(fā)飄、眩暈等不適，大多將其歸結(jié)為春困、疲勞、血壓波動(dòng)，習(xí)慣性選擇“忍一忍、再觀察”。

其實(shí)，頭暈從來不是小事：有的暈無關(guān)緊要，休息即可緩解；有的暈暗藏致命隱患，拖延一秒都有風(fēng)險(xiǎn)。為了幫助普通人分清頭暈、看懂身體預(yù)警，記者采訪了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院急診科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉頭頸外科，把三種最常見的“暈”講明白——

有一種暈，真的等不起

“我只是有點(diǎn)暈，休息一下就好了。”患者的這句話，在急診科醫(yī)生聽來最揪心。

上海九院急診科主任葛曉利談到，很多人不知道，急診科里的“暈”分兩種：一種可以等，一種等不起。等不起的那種，叫作“惡性暈”——后循環(huán)腦卒中、肺栓塞、惡性心律失常、主動(dòng)脈夾層、消化道出血……任何一個(gè)，都可能在短時(shí)間內(nèi)奪命。

急診科處理頭暈的第一原則只有六個(gè)字：先救命、再瞄準(zhǔn)。

葛曉利特別強(qiáng)調(diào)，頭暈看急診，做完頭顱CT，報(bào)告寫著“未見明顯異常”，很多人以為就安全了，其實(shí)這是最致命的誤會(huì)。后循環(huán)腦卒中有個(gè)“時(shí)間差陷阱”：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，CT檢出率只有10%~20%。也就是說，臨床癥狀已經(jīng)很嚴(yán)重了——?jiǎng)×已灐?fù)視、說話不清、走路不穩(wěn)，但CT可能完全正常。如果這時(shí)候患者放心回家，數(shù)小時(shí)至一兩天后，梗死區(qū)水腫擴(kuò)大，腦干受壓，可能突發(fā)呼吸心跳驟停，再搶救就來不及了。請(qǐng)記住：頭暈伴隨復(fù)視、手腳無力、走路不穩(wěn)時(shí)，CT正常不等于大腦沒事，留院觀察、進(jìn)一步頭顱MRI-DWI（磁共振彌散加權(quán)成像）檢查才是正解。

還有一種“高危暈”更隱蔽——心源性暈厥。它與普通頭暈有本質(zhì)區(qū)別：頭暈是“感覺天旋地轉(zhuǎn)”，而暈厥是“意識(shí)真正喪失”，哪怕只有幾秒鐘。為了快速識(shí)別心源性暈厥，醫(yī)生往往會(huì)追問幾個(gè)關(guān)鍵細(xì)節(jié)：倒地前有沒有心悸？是不是發(fā)生于運(yùn)動(dòng)中或躺著時(shí)？有沒有家族猝死史？是否伴隨胸痛或呼吸困難？這些問題的答案，可以幫助過濾危險(xiǎn)信號(hào)。葛曉利指出，哪怕患者已經(jīng)“感覺好多了”，仍需要完成一套分層遞進(jìn)的排查體系，覆蓋相關(guān)基礎(chǔ)評(píng)估，對(duì)于高危患者，則應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少6～24小時(shí)。如果初步檢查無明確發(fā)現(xiàn)但臨床仍高度懷疑心源性因素，會(huì)啟動(dòng)進(jìn)階評(píng)估。整個(gè)流程的核心原則是：不可漏掉一個(gè)。因?yàn)樾脑葱詴炟首羁膳碌牡胤皆谟冢合乱淮蔚沟貢r(shí)，心臟可能不會(huì)再自行復(fù)跳。

葛曉利提醒，如果誤將頭暈當(dāng)作疲勞處理，可能就是生與死的分水嶺。比如腦梗死溶栓時(shí)間窗非常寶貴，每個(gè)“再觀察一下”的念頭，都在吞噬腦組織的存活機(jī)會(huì)。因此，出現(xiàn)以下任何癥狀，不要猶豫，立即撥打“120”：首次發(fā)作的劇烈眩暈；任何意識(shí)喪失的倒地，哪怕只有幾秒鐘；視物成雙、說話含糊、持物掉落、走路偏斜；突發(fā)劇烈頭痛；胸痛、心悸后出現(xiàn)頭暈或暈厥；吞咽困難、飲水嗆咳伴隨眩暈。這些癥狀無論多輕微、無論是否自行緩解，都要第一時(shí)間去急診。

反反復(fù)復(fù)的暈，大多藏在大腦里

“醫(yī)生，我頭暈是不是頸椎病？”“是不是腦供血不足？”——這是神經(jīng)內(nèi)科門診最常聽到的兩句話。上海九院神經(jīng)內(nèi)科舒良副主任醫(yī)師提示，頭暈從來不是一種病，而是一類癥狀，背后藏著幾十種可能病因。

人體保持平衡靠“三種感官”：視覺、本體覺和前庭覺。前庭系統(tǒng)最容易出問題，又分為中樞和周圍兩大類。神經(jīng)內(nèi)科多負(fù)責(zé)“前庭中樞性頭暈”，包括后循環(huán)腦梗或TIA（即短暫性腦缺血發(fā)作）、前庭性偏頭痛、持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈（PPPD）等。與耳鼻喉科有關(guān)的多是“前庭周圍性頭暈”，包括耳石癥、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、突發(fā)性耳聾伴眩暈等。

在所有頭暈病因中，中樞性頭暈只占10~20%。但就是這一兩成，往往進(jìn)展快、病情重、預(yù)后不良。當(dāng)頭暈伴隨以下六大預(yù)警信號(hào)中的任何一個(gè)，都不可心存僥幸，必須立即就醫(yī)：構(gòu)音障礙（說話含糊）、吞咽障礙（飲水嗆咳）、復(fù)視（看東西重影）、共濟(jì)失調(diào)（腳踩棉花）、猝倒發(fā)作（突然暈倒）、一側(cè)肢體乏力麻木。

神經(jīng)內(nèi)科門診中，會(huì)有許多偏頭痛患者因頭暈前來就診。“我只是頭暈，但頭不痛，為什么醫(yī)生確診我是偏頭痛？”舒良介紹，如果把大腦當(dāng)作司令部，偏頭痛患者的大腦比普通人更敏感，神經(jīng)“電路”更容易“短路”。遇到壓力、熬夜、激素波動(dòng)時(shí)，大腦里刮起一場(chǎng)“神經(jīng)風(fēng)暴”（功能異常）。風(fēng)暴刮到痛覺中心，就會(huì)頭痛；刮到平衡中心（前庭系統(tǒng)），就會(huì)眩暈、不穩(wěn)。這種暈有三個(gè)特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)畏光畏聲，只想躲進(jìn)黑屋子；暈起來啥都干不了，只想躺平；每次持續(xù)數(shù)分鐘到3天。好在它是功能性疾病，發(fā)作過后癥狀幾乎完全消失，預(yù)后良好。治療通常可以采取急性發(fā)作期緩解癥狀+緩解期預(yù)防發(fā)作相結(jié)合方式。

此外，門診中，還有20%~25%的慢性頭暈患者屬于PPPD——持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈。舒良介紹，患者多見于女性，特征很典型：頭暈幾乎每天都有，主要表現(xiàn)為昏沉感、不穩(wěn)感、非旋轉(zhuǎn)性頭暈，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月；站著、走路、逛商場(chǎng)時(shí)加重；發(fā)作前往往有過一次急性眩暈的經(jīng)歷；患者被折磨得痛苦不堪。這類頭暈的診斷常常需要通過詳細(xì)病史詢問+仔細(xì)體格檢查+實(shí)驗(yàn)室與放射學(xué)檢查+必要時(shí)前庭功能檢查+焦慮及抑郁心理量表評(píng)估等多種檢查方法，最終明確診斷。

對(duì)于慢性頭暈的患者來說，有時(shí)候查不出病因，可能因?yàn)槊恳淮晤^暈發(fā)作并非同一種病因。最佳方法是堅(jiān)持寫“頭暈日記”，以備醫(yī)生抽絲剝繭，明確診斷。比如，“頭怎么樣暈？”（是天旋地轉(zhuǎn)還是昏沉、不穩(wěn)？）；“暈了多久？”（是持續(xù)幾秒還是幾小時(shí)？是一陣陣暈還是持續(xù)暈？）；“什么情況下會(huì)暈？”（和翻身、起床有關(guān)嗎？）；“伴隨什么癥狀？”（有沒有耳鳴或聽力下降？有沒有手腳麻木、說話不清？）。這些細(xì)節(jié)是醫(yī)生破案的關(guān)鍵。頭暈時(shí)，盡量多留意這些問題。

舒良提醒，出現(xiàn)頭暈癥狀前來就醫(yī)時(shí)，應(yīng)整理并攜帶既往病史、檢查結(jié)果、正在服用的藥物。注意！就診前不要自行服用止暈藥物，一些暈車藥會(huì)掩蓋真實(shí)癥狀，影響醫(yī)生判斷。同時(shí)，應(yīng)避免上網(wǎng)查病、避免自行開車就診。

轉(zhuǎn)頭就暈、天旋地轉(zhuǎn)？多半是耳朵在報(bào)警

眩暈門診中，患者備受“我暈”的困擾。在醫(yī)生聽來，這里面可能有十幾種截然不同的意思。

上海九院耳鼻咽喉頭頸外科孫佳玉主治醫(yī)師介紹，各個(gè)季節(jié)都可能引發(fā)頭暈，在冬天和換季時(shí)相對(duì)更多見。耳石癥、突發(fā)性聾伴眩暈在中老年中常見，梅尼埃病、前庭性偏頭痛則更“偏愛”女性。

患者的“暈”是寬泛描述，醫(yī)生往往把它拆解成三種類型：眩暈——視物天旋地轉(zhuǎn)、左右搖擺，常伴惡心嘔吐；頭暈——不穩(wěn)感、漂浮感、頭重腳輕、腳踩棉花；頭昏——頭部悶脹感、堵塞感、疼痛感。

孫佳玉指出，不同的“暈法”，對(duì)應(yīng)不同的懷疑對(duì)象。比如，耳石癥是眩暈門診中發(fā)病率最高的一類疾病。患者常在翻身、起床時(shí)出現(xiàn)短暫的天旋地轉(zhuǎn)，持續(xù)數(shù)秒到1分鐘。通過體位實(shí)驗(yàn)明確病變部位后，進(jìn)行耳石復(fù)位治療，復(fù)位后可輔助相關(guān)藥物治療，達(dá)到較理想的療效。對(duì)于不在急性發(fā)病期或已自行緩解的患者，體位實(shí)驗(yàn)可能無法明確病變部位，此時(shí)也可以輔助藥物治療及前庭康復(fù)訓(xùn)練，緩解頭暈、不穩(wěn)等遺留癥狀。但耳石癥易復(fù)發(fā)，很多人還會(huì)遺留1~2個(gè)月的頭昏、不穩(wěn)感。預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)記住三點(diǎn)：避免誘發(fā)眩暈的體位變化，讓耳石穩(wěn)定住；保證睡眠、清淡飲食、別焦慮；積極對(duì)癥治療腦供血不足、頸椎病等誘發(fā)因素。

突發(fā)性聾伴眩暈則屬于耳科急癥，患者必須盡早至耳科眩暈門診就診。對(duì)心腦血管功能不良的老年人而言，一次突發(fā)性聾伴眩暈甚至可能是腦梗死發(fā)作的信號(hào)。其黃金治療時(shí)間是發(fā)病后3天內(nèi)，需完善檢查排除其他危及生命的神經(jīng)內(nèi)科疾病后，進(jìn)行溶栓、消腫、改善血運(yùn)等綜合治療。

對(duì)待頭暈患者，門診有一套完整的排查流程。醫(yī)生首先會(huì)詳細(xì)問診，明確“暈”的發(fā)病特征，這是最重要的一步，往往能鎖定七成病因。對(duì)于癥狀典型、易于診斷的患者，可進(jìn)行針對(duì)性檢查及治療，如耳石癥的體位檢查和復(fù)位。

對(duì)于癥狀不典型或多種癥狀混雜的患者，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行床旁查體，觀察是否存在自發(fā)性或誘發(fā)性眼球震顫——眼球是前庭系統(tǒng)的“窗口”；再通過冷熱實(shí)驗(yàn)、甩頭實(shí)驗(yàn)等前庭功能檢查，進(jìn)一步明確病變部位。合并聽力下降、耳悶、耳鳴的患者，還需進(jìn)行聽力學(xué)檢查，甚至CT或磁共振，排除耳部、顱內(nèi)其他病變。

出現(xiàn)“暈”怎么辦？孫佳玉提醒，發(fā)病后需盡快就診。等待過程中，建議患者平臥閉眼休息，避免摔倒。家屬可幫忙記錄，包括發(fā)病有無誘因、持續(xù)多久，是否合并聽力下降、惡心嘔吐，有無肢體麻木、偏癱失語等其他神經(jīng)障礙癥狀。患者日常應(yīng)保持健康生活習(xí)慣，清淡飲食，注意休息；積極控制基礎(chǔ)疾病，關(guān)注頸椎病、腦供血不足等常見誘因。盡早就診，遵醫(yī)囑用藥，大多數(shù)眩暈性疾病都能獲得滿意療效。

專家提醒，身體從不會(huì)無緣無故失去平衡，每一次“暈”都可能是預(yù)警信號(hào)。學(xué)會(huì)聽懂身體的語言，該等的時(shí)候耐心觀察，該沖的時(shí)候不要猶豫。畢竟，有些“暈”可以慢慢查，有些“暈”真的等不起。

原標(biāo)題：《健康新知｜“我暈”的N種可能》

欄目編輯：郜陽

來源：作者：特約通訊員 吉雙琦 新民晚報(bào) 左妍