江蘇
近日，心血管頂刊《Circulation》刊登了一例來自國家老年醫學中心北京醫院劉俊鵬、陳楠、張慧平教授的臨床心電圖疑難病例。文章聚焦TAVR 術后即刻新發類右束支阻滯樣心律這一臨床常見易誤診場景，通過典型病例完整拆解心電圖鑒別要點、發病機制、預后風險及診療策略，糾正臨床把加速交界性心律誤判為雙分支 / 交替束支阻滯的誤區，為 TAVR 圍術期心電判讀、心律失常管理及永久起搏器指征把控提供重要實戰參考。
一、病例基線資料
文章記錄了一例 77 歲女性重度主動脈瓣狹窄患者，瓣膜面積僅 0.7cm2，平均跨瓣壓差 42mmHg，左室射血分數維持在 65%。術者經股動脈入路，為患者植入 26mm Taurus Elite 自膨式主動脈瓣完成 TAVR 手術，術前基線心電圖表現為正常竇性心律，房室與室內傳導均無異常，PR 間期 174ms，QRS 時限 84ms。
圖 1A：TAVR 術前 12 導聯基線心電圖
在 TAVR 手術結束即刻，常規復查 12 導聯心電圖，患者心電波形出現明顯異常改變。
圖 1B：TAVR 術后即刻 12 導聯心電圖
二、術后心電圖核心表現
術后即刻心電可見患者心室率升至 95 次 / 分，QRS 時限明顯增寬至 124ms，V1 導聯呈現 rSR′特征形態，同時伴隨電軸左偏，整體外觀高度類似右束支阻滯合并左前分支阻滯。臨床工作中很容易直接判定為新發雙分支傳導阻滯，進而過早考慮永久起搏器植入干預。
三、精準心電圖判讀與確診
研究團隊對術后心電圖進行精細標注與深度解析，捕捉到了鑒別診斷的關鍵細節：
整份心電圖中 QRS 波前未見竇性 P 波，基本可以排除竇性心律起源；在 II、III、aVF 導聯中，QRS 波結束后約 90ms 可觀察到倒置 P 波，同時 aVR 導聯 P 波直立，這一特征高度提示存在逆傳心房激動。結合患者節律規整、心率處于 60–100 次 / 分區間的特點，最終明確診斷為加速交界性心律，體表心電圖呈現類右束支合并左前分支阻滯的偽裝圖形。
圖 2：12 導聯心電圖（紅色箭頭示逆傳 P 波）
四、術后心電動態演變
術后持續心電監測下，患者心律呈現動態變化趨勢。術后 3 小時原本持續存在的加速交界性心律轉為陣發性發作，心電監護顯示兩種節律交替出現：當恢復竇性心律時，心電圖表現為完全性左束支阻滯（原文圖?3A）；而在交界性心律時則呈類右束支阻滯圖形（原文圖?3B）。這種交替并非真性交替束支阻滯，未達到永久起搏器植入指征。
圖3 患者住院期間心電圖（ECG）變化
后續臨床以密切心電監護和保守觀察為主，術后第 5 天患者交界性心律逐漸自行消失，殘留的左束支阻滯形態保持穩定，PR 間期與 QRS 時限未出現進行性加重，全程未發生重度房室傳導阻滯。患者術后 7 天順利康復出院，長達 3 年的隨訪期間病情始終保持穩定。
五、臨床診療啟示
文章同時梳理了現有循證數據，明確加速交界性心律在 TAVR 圍術期有著較高的臨床占比，術中發生率可達 30.6%，多數為一過性自行緩解；而術后持續性加速交界性心律相對少見，發生率僅 1.2%~2.0%，卻具備重要的臨床預警價值。
臨床數據顯示，術中及術后新發加速交界性心律的患者，后續永久起搏器植入率分別可達 29.1% 和 33.0%，尤其心率超過 100 次 / 分的快速型交界性心律患者，近 40% 最終需要接受永久起搏器植入。
臨床提示：TAVR 術后出現寬 QRS 波時，必須仔細甄別 P 波與 QRS 波的關系，識別逆傳 P 波，避免將加速交界性心律誤判為器質性傳導阻滯而導致不必要的永久起搏器植入。圍術期應加強心電監測，重點評估持續性、快速型 AJR，若無血流動力學障礙或傳導阻滯進展，首選保守治療與密切隨訪。
原文鏈接：DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.126.080374
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