導語

力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋！鼓勵定點醫藥機構將人員記分與相關激勵約束機制掛鉤。

5月13日，國家醫保局發布《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（以下簡稱《五年行動計劃》），這份文件對未來五年醫保基金監管工作作出全面部署。首次提出探索長護險專項飛行檢查，并將在“十五五”期間力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。

根據《五年行動計劃》，未來五年國家醫保局將推動監督檢查覆蓋全國所有統籌地區，覆蓋各主體、各類型、各性質、各規模、各場景、各險種，并通過國家、省、市三級聯動構建起立體化監管格局。“十五五”期間，力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，其中國家飛檢每年覆蓋全國所有省份、五年覆蓋全國地級市，省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市（區、縣）、五年覆蓋所有縣，市縣醫保部門結合實際五年實現轄區內定點醫藥機構和醫保經辦機構現場檢查全覆蓋。

《五年行動計劃》對“十五五”時期醫保基金監管重點工作提出以下具體舉措

一是重拳治標，持續鞏固“不敢騙”的高壓態勢，

未來5年，全國每家定點醫療機構必查一次

1

推動監督檢查全面覆蓋

覆蓋全國所有統籌地區，覆蓋各主體、各類型、各性質、各規模、各場景、各險種，實現七個“全覆蓋”。并通過國家、省、市三級聯動，構建起立體化的監管格局。“十五五”期間，力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市（區、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫保部門結合實際，5年實現轄區內定點醫藥機構和醫保經辦機構現場檢查全覆蓋。首次提出探索長護險專項飛行檢查，同時推動開展軍地聯合飛行檢查。

2

持續豐富監督檢查形態

檢查模式上，年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結合。

年度飛檢重點聚焦醫保基金運行風險高、住院率畸高、自查自糾不到位、飛檢問題整改不力的統籌地區，聚焦基金使用量大、舉報和大數據篩查問題較為集中、屢查屢犯的定點醫藥機構，聚焦違規風險高的重點領域。

專項飛檢重點聚焦社會關注焦點、審計巡視督導發現問題、群眾反映強烈問題，深挖倒賣回流藥、虛假慈善、DRG/DIP違規、藥品耗材“采高不采低”“低采高結”“違規加價”“變相返利”等突出問題，以及利用醫養結合、生育津貼、異地就醫等違法違規使用醫保基金問題，探索開展長護險專項飛行檢查，推動開展軍地聯合飛行檢查。

“點穴式”飛檢重點聚焦大數據篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率略高機構等開展短平快檢查。機構選取上，直接指定與隨機抽查相結合。

檢查形式上，“明察”與“暗訪”相結合。覆蓋范圍上，“全覆蓋式”與“重點突破式”相結合。對區域性的問題，采取“全覆蓋式”檢查，實現對某地區醫保基金使用情況的全面排查；對某領域、某機構以及典型性、苗頭性問題，采取“重點突破式”檢查，快速摸清情況、解決問題、化解風險。

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強化處置整改

嚴格飛檢問題處置，綜合運用協議、行政、支付資格管理等方式，確保達到懲戒教育效果。對涉及欺詐騙保的機構，堅決中止或解除醫保定點協議。嚴肅飛檢問題整改，屬地醫保部門要按規定時限報送整改方案及整改報告，對改變問題性質、大幅核減違規金額等情形，須及時匯報、認真復核并作單獨說明。強化舉一反三，針對檢查發現的普遍性、區域性、突出性問題，通過懇談、約談、警示教育等方式，督促當地所有定點醫藥機構全面自查，推動面上治理。加大向地方通報力度，強化屬地監管責任。

二、技術賦能，

不斷織密“不能騙”的天羅地網

1

健全大數據監管模型矩陣

持續加大各類大數據監管模型的研發應用力度，不斷健全大數據監管模型矩陣。

以典型違法違規行為為重點，持續完善共同住院、控住院、做卡套刷、時空異常、沖頂消費等監管模型。

以特殊群體為重點，持續完善利用困難人群、醫療救助人群、“慢特病”待遇享受人群、異地就醫人群、死亡人群等違法違規使用醫保基金的監管模型。

以藥品耗材為重點，持續完善追溯碼、倒賣串換、超量開藥、重點藥品耗材監測等監管模型。以診療項目為重點，持續完善虛假診療、串換項目、重復收費、分解收費、過度診療等監管模型。

以病種為重點，持續完善DRG/DIP支付方式下的高編高套、分解住院、“特例單議”等監管模型。

以險種為重點，持續完善覆蓋各險種的監管模型。

力爭用5年時間，形成覆蓋醫保基金使用全鏈條、全周期、多維度、多場景的大數據監管模型矩陣。

2

完善事前事中事后全流程智能監管體系

推進醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管“三道防線”建設，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。

強化“兩庫”在事前事中事后全流程應用，完善事前、事中、事后有效銜接工作機制，定期總結收集醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核中形成的成熟有效規則和知識點，經研究論證及時納入“兩庫”，積極推進超量開藥智能監管事前提醒工作，適時將事后監管中成熟適宜規則推送到事前、事中，以事后監管賦能事前提醒和事中審核。

3

創新探索人工智能等前沿技術和新場景監管應用

重點聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫保監管等方面，堅持創新驅動，全面推動醫保監管從“被動應對”向“主動防控”轉變，實現全鏈條、智能化、穿透式監管。

三、源頭治本，

持續健全“不想騙”的長效機制

1

健全科學完備的法律制度體系

推動形成統一規范的行政執法標準體系，進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理，研究出臺日常監督管理辦法，探索建立長期護理保險基金監管相關制度，逐步構建覆蓋各險種、各主體、各環節的基金監管法律法規制度體系。

2

完善高效管用的監督檢查機制

堅持“以上查下、交叉互查”“點線面結合”“異地就醫”監管、抽查復核和“回頭看”、為基層減負工作等五大機制，切實提升監管質效。堅持寬嚴相濟的治理機制，持續完善“自查自糾”、落實好“三重溝通”、秉持“實事求是”原則，依法依規分類處置，促進規范與發展相統一。

3

建立激勵約束并重的信用管理機制

全面落實醫保支付資格管理制度，加快實現記分信息全國聯網。鼓勵定點醫藥機構將人員記分與相關激勵約束機制掛鉤。研究建立參保人信用管理機制，對嚴重違法或失信的參保人依法予以信用懲戒。探索建立定點醫藥機構信用管理機制，并開展試點，區分不同機構類型等級，綜合考慮違法違規情況、自查自糾、智能監管、內部控制、配合監督檢查等進行信用評價。評價結果與檢查頻次、醫保基金支付等掛鉤，推動醫藥機構形成主動自律的良好生態。

4

健全協同有力的銜接聯動機制

加強與財政、衛生健康、中醫藥、市場監管、藥監等部門溝通協調、信息共享和結果貫通，推進跨軍地聯合監管，凝聚監管合力。

5

構筑全民參與的社會監督機制

持續健全舉報投訴工作機制，用好舉報獎勵制度，不斷延伸社會監督觸角。

6

推進精準滴灌的教育引導機制

建立常態化宣教機制，堅持正反并舉、內外結合、精準滴灌，推動以案促改、以案促治。

原文如下：

來 源 / 國家醫保局

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