陜西浩公律師事務所 民商事研究院 文章/張向勃

在醫療損害責任糾紛中，當醫療機構怠于提供或妥善保管病歷資料，導致醫療過錯、因果關系無法通過司法鑒定予以明確時，患者如何突破舉證困境，向醫療機構主張過錯推定及賠償責任，即構成醫療機構怠于提供病歷責任糾紛。此類糾紛關涉患者知情權保障、醫療訴訟武器平等與真實發現，事實查明依賴推定規則，舉證責任存在動態轉換，是當前民事侵權審判與醫患糾紛化解的難點之一。結合《中華人民共和國民法典》及最高人民法院相關司法解釋，對醫療機構怠于提供病歷的民事責任認定規則進行解析。

一、典型案例引入

參考案例：劉某訴新田縣康福專科醫院醫療損害責任糾紛案——違反病歷記載義務導致鑒定不能的過錯推定范式

案號： 湖南省新田縣人民法院（2015）新法民一初字第368號

案情背景：

2012年，3歲男孩劉某先后兩次在新田縣康福專科醫院接受疝修補術。2013年，劉某在湖南省兒童醫院就診時被診斷為雙側輸精管缺如，構成六級傷殘。劉某母親認為兒子傷殘系康福醫院手術所致，遂要求院方賠償。康福醫院則認為劉某雙側輸精管缺如系先天性原因所致，非手術損傷。2015年5月，劉某向新田縣人民法院起訴，要求康福醫院賠償損失188210元，并申請法院委托進行醫療損害責任司法鑒定。然而，因康福醫院對劉某兩次手術情況未作記錄，不能提供手術病歷，導致司法鑒定機構無法進行鑒定。

爭議焦點：

醫療機構違反病歷記載義務，對患者手術情況未作記錄、不能提供手術病歷，致使醫療損害責任司法鑒定無法進行時，敗訴風險應由何方承擔？醫療機構是否應當承擔賠償責任？

裁判結果與理由：

新田縣人民法院經審理認為，康福醫院在對劉某施行疝修補術診療中，違反病歷制作、保管、提供義務，明顯存在過錯，判決康福醫院賠償劉某醫療費、殘疾賠償金等損失145800元。判決后，原被告雙方均未上訴。

法院在該案的評析中指出，手術記錄是醫療機構行手術診療的強制性規范，《病歷書寫基本規范》第二十二條規定手術記錄應在術后24小時內完成，《侵權責任法》第六十一條亦規定醫療機構負有妥善保管病歷資料的法定義務。康福醫院不遵守診療規范，違反病歷記載義務，導致因無病歷鑒定材料而無法進行司法鑒定，造成劉某輸精管缺如的原因無法查明。根據《侵權責任法》第五十八條關于“違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定”推定醫療機構有過錯的規定，可推定康福醫院有過錯，應承擔相應賠償責任。

二、核心法律規則體系解析

《中華人民共和國民法典》侵權責任編及《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》，共同構建了以“過錯推定”為核心的病歷提供義務責任體系，覆蓋病歷形成保管、糾紛發生后提供、舉證妨礙救濟的全鏈條規則。

（一）程序規則要點

訴訟管轄與當事人確定

患者提起醫療損害責任之訴，管轄一般依據侵權行為地或被告住所地確定。實務中，訴訟結構通常表現為患者為原告，醫療機構為被告；若涉及會診、轉診等多個醫療機構，可將相關機構列為共同被告，以查明病歷在各環節的保管與提供情況。患者可在訴前或訴中申請封存病歷，并利用病歷復制、封存記錄作為醫療機構“怠于提供”的初步證據。

醫療損害鑒定與舉證銜接

患者申請醫療損害鑒定，是明確診療過錯及因果關系的關鍵路徑。若因醫療機構不提供病歷或病歷存在缺失、篡改，導致鑒定機構無法受理或出具明確意見，則構成舉證妨礙。《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第六條明確，患者依法申請醫療機構提交病歷資料，醫療機構無正當理由不提交的，人民法院可以推定患者主張的診療過錯及因果關系成立。病歷封存筆錄、鑒定機構退回說明、法院責令提交而拒不提交的筆錄，均構成推定過錯的核心證據。如劉某、周某訴淮北某醫院案中，鑒定機構以“現有材料中未見病程記錄”為由不予受理，法院即據此認定鑒定不能的后果應由院方承擔。

舉證責任動態轉換與抗辯

在病歷缺失導致鑒定不能時，法律直接推定醫療行為存在過錯及與損害后果之間的因果關系，實行舉證責任轉移。患者僅需證明：一、與醫療機構存在診療關系；二、遭受了實際損害；三、醫療機構存在無正當理由不提供病歷、病歷不完整或遺失等情形。此時，醫療機構若主張不承擔責任，須舉證證明其診療行為無過錯，或證明病歷缺失系不可抗力、患者自身原因或第三方過錯等客觀原因所致，且該缺失并非出于其懈怠。僅以“病歷內部管理不善”為由抗辯，通常不構成有效免責事由。

（二）實體權利審查標準

《民法典》第一千二百二十二條、第一千二百一十八條及相關司法解釋，針對“怠于提供病歷”設定了多層次審查標準：

病歷保管與提供義務的認定——核心義務來源

醫療機構對門（急）診病歷和住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等，負有法定的妥善保管與依申請提供義務。審查要點包括：其一，是否存在客觀缺失——經封存、調取程序，能夠確認某類法定病歷客觀不存在；其二，缺失是否具有正當理由——如因不可抗力損毀且有完整記錄佐證、患者自身拒絕相關檢查并簽字確認無該記錄等；其三，是否存在隱匿或拒不提供行為——糾紛發生后，無正當理由拒絕患者復制、封存病歷，或法院責令提交仍不提交的，直接構成怠于提供。在劉某訴康福醫院案中，醫院對兩次手術情況均未作記錄，屬于典型的違反病歷記載義務，法院據此推定其存在過錯。

過錯推定的適用與推翻標準

一旦認定醫療機構存在隱匿、拒絕提供、遺失、偽造、篡改或違法銷毀病歷資料等行為，即推定診療活動存在過錯，且該過錯與患者損害存在因果關系。醫療機構的推翻路徑極為嚴格，須同時達到：其一，證明病歷缺失并不影響對診療核心環節的評價；其二，提供其他確鑿證據（如手術錄像、實時監護數據、多學科會診記錄等）證明診療行為完全符合診療規范，不存在過錯。僅通過醫學文獻推論或當事人陳述，不足以推翻推定。

多機構情形的責任劃分

患者先后在多家醫療機構就診，且病歷缺失無法查明具體環節過錯時，各機構對各自保管病歷的完整性負責。若因某機構未提供病歷導致整個診療鏈條的鑒定無法進行，該機構應承擔主要或全部責任；若各機構均存在不同程度的病歷缺失，法院可結合各自過錯程度、原因力大小，判令承擔按份責任，在難以區分時，可判令承擔連帶責任，以最大限度保護患者權益。

三、風險防范與實務建議

（一）對醫療機構及醫務人員

嚴守病歷形成與保管規范：及時、完整、客觀書寫病歷，指定專人負責歸檔保管，嚴防因交接、搬遷、信息系統升級等導致病歷丟失。手術記錄應在術后24小時內完成，并嚴格遵循《病歷書寫基本規范》的強制性要求。對電子病歷應做好異質備份與防篡改技術存證。

規范糾紛發生后的病歷處置：發生醫療糾紛后，應第一時間依患者要求共同封存病歷，并對封存過程進行完整錄像。封存時應確保各類病歷資料齊全，杜絕遺漏。嚴禁糾紛發生后補充、修改、隱匿、銷毀相關記錄，任何此類行為均可能被直接推定為過錯。

重視“無法提供”的正當性留存：若因患者方拒絕配合檢查、自行離院導致某一環節無記錄，應由患者或其近親屬簽字確認，或通過執法記錄儀等留存客觀證據，防止事后被認定為“病歷缺失”。

（二）對患者及代理人

第一時間固定病歷證據：患者或近親屬應在糾紛發生后立即書面申請復制、封存全部病歷，清點病歷頁數、種類，形成詳細清單并由雙方簽字確認。發現病歷缺項、矛盾時，當場提出并記錄在案。

果斷運用過錯推定規則：在鑒定機構以病歷不完整為由退卷后，應及時向人民法院提出適用《民法典》第一千二百二十二條的申請，指明病歷缺失的具體范圍及與鑒定不能的因果聯系，要求直接推定醫療機構過錯，阻斷對方借“鑒定不能”轉嫁舉證風險。

多維度搜集替代證據：關注護理記錄缺失時，可調取護理人員排班表、藥品耗材領取記錄、監控錄像等；手術記錄缺失時，可申請提取麻醉記錄、手術室使用登記、醫療器械追溯記錄等，以佐證病歷的缺失并反襯醫療行為的過失可能性。