史晨瑾 | 撰文

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上海醫保“定額報銷”政策落地，已過去兩周多時間。這期間，醫藥圈一片叫好聲。

上海醫保局《關于優化第十一批國家組織集采藥品醫保支付協同的通知》中，“將集采中選價格作為醫保支付上限，超出的差價由患者個人自負”，被業界視為高價藥在公立醫院使用松綁的信號。

之前“原研藥不是付不起，而是買不到”的困境，此次有望被解決，患者將擁有更多的用藥選擇權，減少了行政干預和管理風險。

這一在政策界鋪墊醞釀了11年、“醫保統一支付標準”的概念，在多省試點后，最終在上海大范圍落地實施。行業統計，有49種與第十一批國家集采相關的醫保藥品將受到影響。

喧囂之下，不乏有冷靜的思考。新政落地后，醫院真的能開出更多高價藥嗎？上海患者真的對藥價不敏感嗎？

和起初一片叫好聲相反的是，有業內人士擔憂，新政出臺后，高價藥可能面臨銷量下滑、階梯降價的雙重沖擊。

據悉，上海醫保局的“定額報銷”政策將試行一個季度，若醫療機構未完成集采藥品用量，下個季度可能控制高價藥的采購量。

有醫保專家認為，從上海醫保局發布的文件格式判斷，本次上海新政屬于地方試點，短時間內在全國推開的可能性不大。但長遠來看，醫保支付標準肯定要落地，這也是國際慣例。

是患者回流，還是銷量萎縮？

業內人士透露，上海醫保局此次新政，是以集采最高中選價作為醫保支付標準，且規則僅限于第十一批未中選產品。

除了普通藥品外，上述文件還著重列出了限適應癥報量的5款藥品：

奧拉帕利口服常釋劑型、達格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達尼布口服常釋劑型。

對于這5款藥物，參保人員使用其價格高于中選價格的同通用名非中選藥品的，適當提高個人自負比例。其中，基本藥物和醫保甲類支付的藥品，個人自負比例提高20%，其他藥品提高30%。

新政的整體邏輯，延續了醫保不斷重申的“保基本”的定位。

醫保部門劃出一條基準紅線，在紅線之上的藥品費用，更多由患者個人依據自身經濟狀況來選擇承擔。與集采中選品價差更大的藥品，自負比例更高。

以奧拉帕利為例，改革前該藥掛網價約5700元/盒，以上海職工醫保門診70%報銷比例測算，醫保可報銷3990元，患者個人自負1710元。

新政實施后，醫保以第十一批集采仿制藥中選價188.7元/盒為統一支付標準，且作為高價乙類藥個人自負比例再提高30%，患者個人實際自負金額大幅攀升至5570元以上——實際上，患者需要自負的金額多了近4000元。

一位外資藥企市場準入負責人表示，第十一批集采未中選的原研藥，大多處于丟失院內份額的初期。阿斯利康的達格列凈等藥品受報量限制，原研產品在院內的保留率很高，且在上海地區的可及性比其他省市好。

“但是，相對于原研藥價格，新政后醫保能報銷的額度太少，其中很多是患者現金支付，不能走醫保個賬。從消費心理學出發，隨著患者現金支付額加大，可能會出現消費行為改變，觸發換藥拐點，重新選擇集采藥品。”

村夫日記Latitude Health創始人趙衡同樣認為，受到支出壓力，部分用戶將被迫改用其他更低開支的藥品。如果用戶流失規模持續攀升，原研藥企業將不得不通過持續降價來挽留具有品牌忠誠度的用戶，從而導致原研藥價出現階梯式降價。以德國為例，在FPR（Fixed Reference Price，FRP)下，藥價在3-5年內就可以下調80%以上。

而集采非中選藥品的階梯式降價，則是政策設計的初衷。

上述文件中明確提出，“鼓勵非中選企業參照同類藥品制定公允合理的價格，保障人民群眾獲得質優價宜的藥品。”

這一政策傾向并非空穴來風。

早在2019年，國務院辦公廳發布的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》便提出，以中選價格確定醫保支付標準，同通用名實行同一醫保支付標準，超出支付標準的部分由患者自付。部分價格與中選藥品價格差異較大的藥品，２～３年內漸進調整支付標準。

2024年，《中國衛生政策研究》發布的一篇論文指出，價差較大，主要指非中選價是中選價的2倍及以上。

研究統計，若2年調整到位，則非中選原研的價格平均每年至少需要降低25%，若3年調整到位，則平均每年至少需要降低16.7%，并隨著價差的增大而增大。在某種程度上，這會對于具有明顯臨床療效優勢的原研藥產生負面影響。

趙衡預測，“新政落地后，對相關企業來說，除了降價就只能退出市場，沒有其他選擇。”

醫院內部：定額報銷與紅黃標預警、DRG/DIP如何銜接？

新政落地后，部分上海三甲醫院藥劑科主任表示，醫院目前還未感受到明顯變化。

在公立醫院內部，紅黃標、DRG/DIP（按疾病診斷相關分組/按病種分值付費）醫保支付方式改革等多重政策，相互交織疊加，讓現實的用藥生態變得更為復雜。

今年大范圍落地的紅黃標政策，至今仍受業界探討和關注。

國家醫保局價格招采辦于1月下旬發布《關于落實掛網藥品價格風險預警標識的通知》，要求化學藥超出同通用名最低中選價1.8倍標黃、3倍標紅；中成藥與生物制品按日均治療費用計算，超出3倍標黃、5倍標紅。

今年四季度起，紅黃標藥品累計采購金額占比超過25%、紅標超過10%的醫療機構，將被約談、通報。（點擊鏈接查看深藍觀往期深度報道：）

從范圍和功能上來看，紅黃標政策與定額報銷政策，均主要針對集采未中選的高價藥物。前者劃定價格的上限，如果價格被預警，醫院限制采購。后者則給出指導價，建議高價藥階梯降價至合理紅線內。

高線和低線，共同構成了國家醫保局藥品價格治理體系中的重要一環，倒逼企業降價。

除了采購環節的約束外，具體到醫生診療和用藥層面，定額報銷制度也與DRG/DIP付費方式改革相關。

上海醫保局發布的新政明確，鼓勵醫療機構優先采購并使用價格不高于醫保支付標準的藥品，不因使用此類藥品而核減相關病組的DRG/DIP支付標準及醫療機構總額預算指標。

而醫療機構通過合理用藥產生的醫保結余費用，在DRG/DIP清算時按規定留用，用于激勵其優化診療路徑、合理控制成本。

由此可見，在醫院層面，盡管留有原研藥的使用空間，即總額預算不會核減，但如果使用醫保支付標準內的藥品，醫院能產生更多結余。這也將直接激勵醫院使用集采藥品。

定額報銷和DRG/DIP將如何影響醫生行為，還有待時間檢驗。不過，學界已有針對醫保統一支付標準和DRG/DIP制度銜接的設想。

2021年，《中國醫療保險雜志》發布的一篇論文指出，DRG/DIP支付與醫保支付標準均屬于預算制支付方式，即基于既往診療實踐數據制定醫保補償結算基準。但兩者適用于不同的治療類型和產品類型。

從全球藥品醫保補償結算經驗看，藥品醫保支付標準主要用于門診端（藥品為主）和住院端高值創新品種的結算。而DRG/DIP支付主要適用于住院端常規品種的打包結算。

究其原因，是政策設計者考慮了不同治療類型（門診、住院）的診療復雜程度差異。

門診用藥，由于事先通過醫生診斷和處方，已明確病因和治療藥物的通用名，因此患者有一定的自主判斷和選擇權。此時通過醫保支付標準結算，可以引導合理用藥，通過仿制藥替代實現控費。

住院診療，則涉及各類檢查、治療、藥品及醫用耗材等項目，醫患之間存在嚴重的信息不對稱，需要從引導醫療機構診療行為入手，通過DRG/DIP付費方式，激勵醫療機構主動控制醫療成本。

不過，住院診療中的高值創新產品較為特殊，與普通產品價差大，高額費用難以納入病種分組，也影響醫療機構的使用積極性，可以通過醫保支付標準作為結算基準。

目前，國家已有針對高值藥品的除外支付政策，若后續醫保統一支付標準在全國推開，醫療機構DRG/DIP結余留用機制或將會進一步變化。

上述醫保統一支付標準和DRG/DIP協同的設計，實質上是借助兩種政策工具，實現供需兩端的雙向控費。

圖片來源：《醫保支付標準與DRG/DIP支付協同推進機制研究》

相較于定額支付、紅黃標預警和DRG/DIP等政策對上級醫院形成的持續控費壓力，上海醫保局此次新政對基層醫療機構明顯更為寬松，核心目標是推動常見病、慢性病患者下沉社區。

文件明確提出，基層醫院在優先采購集采中選藥的基礎上，也可根據臨床需求配備非中選藥品；部分品種甚至不再考核非中選藥占比。同時，基層機構使用部分乙類藥品時，可按甲類標準支付，醫保支付價以內患者無需再承擔分類自負費用。

在趙衡看來，這意味著基層報銷比例進一步提高，對基層醫療機構整體形成利好。

但問題在于，即便按甲類支付，集采藥本身價格依然遠低于原研藥。對于很多患者而言，真正影響選擇的，仍是原研藥較高的個人現金支出。因此，這項政策對患者回流基層醫療機構的推動作用，可能依然有限。

等待11年，響應最快的上海模式，會在全國普及嗎？

“定額報銷”政策所代表的“醫保統一支付標準”，不是一個新鮮的概念。

據業內人士回憶，早在2015年、2016年，醫保統一支付標準就被列入醫改重點工作計劃，相關部門曾發布征求意見稿，確定醫保支付標準的最終目標是同一通用名下的所有品種統一支付。

但當年，這一設想在實踐上存在諸多難點。例如一致性評價沒有實質性進展，對同品不同質量確定支付標準還存在難題。

2018年~2019年，集中帶量采購4+7推出，相關部門重提醫保統一支付標準的計劃。

前外資藥企市場準入負責人吳敏（化名）還記得，第一批、第二批集采期間，部分省份已經開始試點醫保統一支付標準，業界非常關注。

“那時候我們在上海非常緊張，不知道什么時候調整，也不知道國家的指導意見出來要怎么做，還去問詢相關部門。河北省實施‘定額報銷’后，公司的一款臨床剛需的明星產品，銷量有輕微的下降，普藥的銷量可能掉得更多。”

2021年底，國家醫保局發文，就推薦的托拉塞米注射液、丹紅注射液、血塞通、艾瑞昔布等30個品種（20個化藥、10個中成藥），要求選取本省合適品種進行支付標準試點，至2023年底結束。

據業內人士統計，試點主要從小病種、小市場量品種入手，涉及重大疾病、慢性病等臨床必需的品種相對較少。多達20個省份納入了試點品種，支付標準上下浮動。

不過，這場為期兩年的試點并未發布官方總結，公開信息寥寥。試點范圍和品類的局限性、各省基金承受能力差異大，讓統一支付標準的落地缺乏普適經驗。

時間來到今年4月15日，國務院辦公廳《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》中，三次提及“醫保支付標準”，要求發揮其對藥品價格形成的引導作用。

短短一周后，上海市醫保局迅速跟進，提出了前文所述的“定額報銷”制度。

浙江省醫療保障研究會副會長王平洋認為，此前醫保支付標準落地只是試點，現在上海在相當大的范圍內實施，具有里程碑式的意義，其他省可能會先觀望，不會直接跟進。

在全國普遍性的醫保基金緊張，一致性評價日臻成熟，藥品價格治理從“四同”走向“三同”、越來越多品種省際間價格差距較小、多輪集采藥價探底之時，統一醫保支付標準已有了扎實的實踐基礎。

即便如此，這一選擇并非沒有風險。若測算形成的醫保支付標準較低，則意味著帶來較高的個人負擔。

在政策界主流觀點——“我國政府衛生支出太少，個人衛生支出又居高不下”的現實情況下，居民個人承擔的醫療費用將會進一步增長。

如何平衡醫保和患者自付費用的平衡，考驗著政策設計者的判斷力。從長期趨勢看，統一支付標準已是不可逆的政策方向，減輕患者自付壓力的剛性需求，正給商保公司帶來商機。

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