5月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通告，近日針對(duì)湖南懷化、邵陽(yáng)、衡陽(yáng)、株洲及河南鄭州等地定點(diǎn)零售藥店將化妝品等商品串換為藥品或診療項(xiàng)目違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查，并正式約談老百姓（603883）、養(yǎng)天和、益豐（603939）、河南張仲景四家連鎖藥房股份有限公司有關(guān)負(fù)責(zé)人。

這是繼4月底媒體曝光后，地方監(jiān)管部門(mén)迅速查處、國(guó)家醫(yī)保局再次采取行動(dòng)的專(zhuān)項(xiàng)整治。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》已于2026年4月1日起開(kāi)始實(shí)施，其中明確，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將非醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算、以及其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為為違規(guī)行為，按規(guī)定進(jìn)行處罰。

國(guó)家醫(yī)保局在約談中指出，在各級(jí)醫(yī)保部門(mén)深化醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治、連續(xù)兩年開(kāi)展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的高壓態(tài)勢(shì)下，被檢機(jī)構(gòu)仍然存在將化妝品等商品串換為藥品和診療項(xiàng)目、違反實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定套刷個(gè)賬資金、超量開(kāi)藥等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題。

不僅如此，部分門(mén)店通過(guò)轉(zhuǎn)移證據(jù)、刪除視頻、隱匿賬目等方式對(duì)抗檢查。國(guó)家醫(yī)保局對(duì)此類(lèi)“性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣”的不法行為予以公開(kāi)譴責(zé)。

國(guó)家醫(yī)保局還報(bào)告，各涉事連鎖機(jī)構(gòu)旗下定點(diǎn)零售藥店多地多點(diǎn)多次出現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題，手法專(zhuān)業(yè)隱蔽、刻意規(guī)避監(jiān)管，反映出各涉事連鎖藥房主體責(zé)任虛化、合規(guī)意識(shí)淡薄、內(nèi)控管理失效、制度執(zhí)行不嚴(yán)，教訓(xùn)極其深刻，問(wèn)題值得警醒。

暗訪曝光多樣騙保，逐利驅(qū)使違規(guī)

此次約談的背景源于媒體調(diào)查揭露的醫(yī)保基金違規(guī)套取亂象。據(jù)中新網(wǎng)《民生調(diào)查局》此前報(bào)道，2026年3月以來(lái)，記者走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店，發(fā)現(xiàn)其中10多家存在違規(guī)套取醫(yī)保基金行為，涉及多家知名連鎖藥店品牌。

中新網(wǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥店違規(guī)套取醫(yī)保基金的手法多樣，包括串換藥品、規(guī)避監(jiān)控、跨日補(bǔ)單、異地代刷、掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（來(lái)源：中新網(wǎng)《民生調(diào)查局》）

中新網(wǎng)記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，為掩蓋違規(guī)痕跡，部分藥店已形成成熟的“平賬”套路，主要有兩種操作方式：其一，藥店通過(guò)虛報(bào)藥品損耗、退貨，或是重復(fù)使用已核銷(xiāo)藥品追溯碼，人為調(diào)整進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)，使賬面庫(kù)存與實(shí)物庫(kù)存保持一致；其二，將消費(fèi)者自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保藥品的交易不錄入醫(yī)保系統(tǒng)，利用該部分真實(shí)銷(xiāo)售的藥品庫(kù)存及追溯碼，填補(bǔ)庫(kù)存缺口。

當(dāng)前，大參林、老百姓、一心堂等頭部上市連鎖藥店門(mén)店數(shù)量均已破萬(wàn)，零售行業(yè)邁入萬(wàn)店發(fā)展階段，部分城市藥店分布高度密集，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇。

中新網(wǎng)記者采訪了解到，藥店相關(guān)不合規(guī)操作背后，存在明顯的從業(yè)者利益驅(qū)動(dòng)因素。近年來(lái)，線下藥店受行業(yè)擴(kuò)張、線上渠道分流、經(jīng)營(yíng)成本上升以及政策變動(dòng)等多重因素影響，門(mén)店客流被稀釋?zhuān)瑔蔚暧较陆担T(mén)店經(jīng)營(yíng)壓力凸顯，有一線店員向記者坦言門(mén)店?duì)I收慘淡。營(yíng)收壓力之下，藥店開(kāi)始調(diào)整利潤(rùn)結(jié)構(gòu)，提成機(jī)制成為引導(dǎo)店員銷(xiāo)售傾向的關(guān)鍵。

一位曾在老百姓大藥房、張仲景大藥房工作過(guò)的員工介紹，保健品、部分中成藥利潤(rùn)空間遠(yuǎn)超普通藥品，這類(lèi)產(chǎn)品不僅給店員帶來(lái)更高銷(xiāo)售提成，供應(yīng)商還會(huì)額外給予返利，由此催生店員主動(dòng)推銷(xiāo)高毛利產(chǎn)品的行為。

媒體曝光后，4月22日，老百姓對(duì)界面新聞回應(yīng)稱(chēng)：誠(chéng)懇接受監(jiān)管部門(mén)和媒體監(jiān)督，對(duì)個(gè)別門(mén)店醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題深表歉意。公司高度重視醫(yī)保合規(guī)管理，已第一時(shí)間全面開(kāi)展自查自糾、閉環(huán)整改，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保合規(guī)體系建設(shè)，保障醫(yī)保基金安全及公眾用藥安全。

查處追責(zé)，全民監(jiān)督

地方監(jiān)管部門(mén)也及時(shí)響應(yīng)。2026年4月，湖南省醫(yī)保局緊急召開(kāi)會(huì)議，約談老百姓大藥房、養(yǎng)天和等連鎖藥店總部負(fù)責(zé)人。經(jīng)查實(shí)，湖南懷化市、株洲市等地的10家門(mén)店存在違規(guī)行為，涉及職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金3267.14元。湖南省醫(yī)保局已要求涉事連鎖機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)門(mén)店和責(zé)任人嚴(yán)肅追究責(zé)任。

鄭州市醫(yī)療保障局也于4月21日公開(kāi)通報(bào)，表示針對(duì)媒體反映的違規(guī)醫(yī)保套現(xiàn)問(wèn)題高度重視，已會(huì)同相關(guān)部門(mén)組成聯(lián)合調(diào)查組，進(jìn)駐企業(yè)和藥店展開(kāi)調(diào)查。

然而，在地方監(jiān)管部門(mén)通報(bào)后，國(guó)家醫(yī)保局此次的專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查仍然發(fā)現(xiàn)部分門(mén)店通過(guò)轉(zhuǎn)移證據(jù)、刪除視頻、隱匿賬目等方式對(duì)抗檢查。國(guó)家醫(yī)保局對(duì)此類(lèi)"性質(zhì)嚴(yán)重、影響惡劣"的不法行為予以公開(kāi)譴責(zé)。

國(guó)家醫(yī)保局明確表示，對(duì)本次檢查發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)零售藥店將其他商品串換成醫(yī)保藥品（耗材、診療項(xiàng)目）的行為，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，按照《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）相關(guān)規(guī)定，堅(jiān)決解除服務(wù)協(xié)議，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人予以醫(yī)保支付資格記分管理；涉及其他部門(mén)監(jiān)管職責(zé)的違法違規(guī)線索，移交相關(guān)主管部門(mén)。

為拓寬監(jiān)管渠道、強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，國(guó)家早在2022年11月印發(fā)了《國(guó)家醫(yī)保局辦公室 財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法>的通知》明確提出，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額區(qū)間為200元至20萬(wàn)元。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局介紹，目前，全國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均建立了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，2025年，全國(guó)共發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金155.8萬(wàn)元。