一、案件背景與訴訟歷程

浙江省某地級市中級人民法院于2026年4月對一起涉嫌詐騙罪、虛開發票罪案件作出終審裁定。本案系該地區近年來涉案金額重大、法律關系復雜的醫保騙保案件，涉及民營非營利性醫療機構合規經營、醫保支付方式改革（DRGs）、科室合作共建模式等多重敏感議題。

北京京都（上海）律師事務所張慶生、朱東生、陸向輝律師團隊在一審判決后介入，通過系統性辯護，推動二審法院以“事實不清”發回重審，重審一審階段，庭前會議和庭審持續時間長達一個月，一審法院的判決對被告人A從主犯調整為從犯，原一審判決決定執行刑期十一年六個月，罰金二十四萬元，重審后刑期調整為六年八個月，罰金十七萬元。同案其他被告人的刑期全部下調。

圖片說明：2024年5月，張慶生、朱東生、陸向輝律師在看守所門口留念

本案的辯護實踐，為觀察當前醫保類刑事案件中民營醫療機構的司法處境與辯護空間提供了重要樣本。

二、行刑銜接、交叉醫保騙保案件的難點

涉案醫院系一家民營非營利性綜合醫院，在深化醫改、脫貧攻堅及醫保支付方式改革背景下，因骨科科室合作共建、耗材采購及低保病人引流等問題，被指控騙取醫保資金逾五百萬元。本案辯護面臨四重結構性挑戰：

其一，行刑界限模糊。公訴機關將醫院經營中的合作共建、耗材定價、病歷瑕疵、政府幫扶活動等行為整體評價為詐騙犯罪，行政違規與刑事犯罪的邊界存在重大爭議。

其二，共同犯罪認定擴大化。指控邏輯將醫院管理者與科室承包人的行為混為一體，試圖以“整體歸罪”方式將被告人A推定為主犯，忽視了正犯行為與幫助行為的本質區別。

其三，詐騙罪核心要件虛置。控方未提供醫保經辦機構審核人員因欺騙行為陷入錯誤認識的言詞證據，亦未論證在DRGs支付政策下醫院行為與醫保基金損失之間的直接因果關聯，導致“騙取”要件的歸責鏈條斷裂。

其四，證據與程序爭議交織。本案涉及海量醫保結算數據、電子賬冊、病歷資料及眾多言詞證據，且存在訊問錄音錄像爭議、關鍵證人未出庭、分案審理影響質證等程序問題。

三、辯護方案和策略：實體、程序與政策的立體展開

面對上述困局，京都律師團隊并未采取單一的無罪辯護策略，而是立足證據與法律，構建起“程序—實體—政策”三位一體的辯護體系，先后向法庭提交近百份辯方證據，近百份書面申請書和各種書面意見，累計數十萬字，在以下維度實現專業突破：

（一）嚴防死守詐騙罪歸責結構。論證“錯誤認識”要件缺失與DRGs阻斷效應

辯護人深入運用詐騙罪認定規范和原理，指出控方對“騙取”要件的適用存在根本性偏差：

1.被騙證據不可或缺。詐騙罪的核心歸責結構要求“欺騙行為→錯誤認識→財產處分→損失結果”。醫保經辦機構審核人員是具體行使撥付權限的權力主體，其是否因虛假材料陷入錯誤認識，直接決定撥付行為的法律性質。本案中，作為核心“被害方”的醫保經辦機構從未出具被害人陳述，全案無任何一名審核人員出庭作證證明其因何種虛假內容產生錯誤認識并據此撥付資金。在缺乏這一關鍵言詞證據的情況下，“騙取”的定性缺乏根基。

2.DRGs政策阻斷詐騙罪直接性要件。本案醫保支付采用DRGs（診斷相關分組）政策，醫?；鸢床》N分組標準定額支付，與實際醫療費用脫鉤。在此模式下，即便醫院在耗材采購、病歷書寫、費用申報等環節存在不規范行為，只要病種分組不變，醫?；鹬Ц稊殿~就不會因此增加。審核人員的撥付行為是基于病種分組規則的行政確認，而非對具體診療細節的個別化對價確認。DRGs政策作為獨立的制度介入因素，阻斷了被控行為與基金支出之間的直接歸責關聯，不符合詐騙罪“因欺而取”的直接性要件。

3.損失要件存疑。詐騙罪作為財產犯罪，以造成財產損失為前提。在DRGs框架下，醫院虛增費用只會增加患者自付部分、減少醫保支付部分，醫院無法通過虛增費用騙取更多醫?；稹Ｇ裔t保決算報告顯示，若按DRGs政策結算，醫保部門尚需對醫院進行獎勵性撥付。既然撥付金額由病種標準預先鎖定，所謂“騙取醫?；稹钡膿p失結果無從談起。

（二）準確認定共同犯罪的成立和共犯類型

本案最核心的辯護成果，在于打破“整體歸罪”的指控邏輯。辯護人引入“以正犯為中心、以不法為重心、以因果性為核心”的共犯分析框架，系統論證：

被告人A實施的系合作共建決策行為，與被指控的診療正犯行為存在時空錯位；被告人A未參與耗材采購、發票開具、病人引流等核心環節，對被告人B的具體診療操作無支配權；醫院與骨科的利益分配基于正當營收分成，被告人A未占有耗材差價利潤，與詐騙結果缺乏利益關聯性。

重審判決最終采納辯護意見，認定被告人A“在決策力大小、所起作用、可分配利益等情況”上從屬于被告人B，依法認定為從犯。在數額特別巨大的詐騙案件中，主犯到從犯的定性逆轉，直接導致量刑檔次的跨越式下降，體現了辯護人對共同犯罪理論的精準運用。

（三）嚴格限定適用“綜合認定”規則，防止證明標準降格

針對控方提出的“綜合認定”指控邏輯，辯護人指出：根據《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第十九條，“綜合認定”僅適用于“詐騙數額等犯罪事實”這類客觀量化事實，且以“確因客觀條件限制無法逐一收集證人證言”為前提。該規則不能擴張適用于詐騙行為定性、非法占有目的、被害人錯誤認識等主觀或定性事實。本案中，控方將“綜合認定”泛化使用，試圖以海量數據的整體推算替代對每一筆撥付行為因果關系的具體證明，實質上有降格證明標準、虛化庭審程序之虞。辯護人堅持要求控方對“欺騙行為→錯誤認識→財產損失”的完整鏈條承擔嚴格證明責任。

（四）恪守程序正義底線：推動案件發回重審

在首次上訴中，辯護人系統梳理了訊問筆錄與同步錄音錄像的實質性差異、言詞證據的查證屬實問題、電子數據同一性瑕疵、關鍵證人及被害單位工作人員未出庭等程序爭議。二審法院經審查，認定“原判認定部分事實不清”，裁定撤銷原判、發回重審，為后續實體辯護奠定了程序基礎。

（五）深度辨析行刑界限

辯護人并未局限于刑法條文，而是將案件置于國家鼓勵社會辦醫、保護民營經濟、醫保DRGs改革等政策背景中審視：

民營非營利性醫療機構依法享有自主定價權，不存在所謂“虛高耗材價格”。地方醫保部門將僅適用于公立醫療機構的零差率銷售政策擴展至定點非公立醫療機構，實質否定了后者的法定自主定價權。以此類政策解讀作為刑事定罪依據，混淆了行政違規與刑事犯罪的界限，有違罪刑法定原則。

醫療幫扶活動系落實國家脫貧攻堅政策的探索，不應被直接推定為犯罪預備。即便存在病歷書寫瑕疵、耗材管理不規范等問題，在DRGs模式下亦未改變醫?；鹬Ц督痤~，應通過行政處罰、協議違約處理解決，而非動用刑事手段。

四、全案辯護人齊心協力，辯護效果明顯

本案歷經原一審、二審發回、重審一審、再次二審，訴訟周期近四年。同案同行和京都律師團隊始終堅守一線，最終全案取得以下實質性成果：

被告人A從指控主犯變為從犯，刑期縮減四年十個月；被告人E實現罪名層面的根本轉變；被告人C、D作為從犯均獲減輕處罰。在涉案金額特別巨大、法定刑十年以上的嚴峻形勢下，上述結果充分體現了有效辯護的價值。

五、民營醫院在醫保類案件中的弱勢地位、風險點位和風險警示

本案的辦理過程同時折射出民營醫療機構在現行醫保監管與刑事司法銜接中的結構性弱勢。以下風險點位，值得行業高度關注：

（一）政策解釋權的嚴重不對等與自主定價權的刑事化風險

民營醫院對醫保政策的理解與執行高度依賴醫保經辦部門的解釋。一旦行政部門對政策作出不利于醫院的解讀，司法機關往往直接采信。本案中，地方醫保部門將公立醫療機構的零差率政策錯誤擴展至民營醫院，并以此作為認定“虛高價格”的依據，直接導致了刑事定罪的規范基礎。民營醫院的合法定價行為，在缺乏行政確認程序的情況下直接面臨刑事評價，行刑銜接的緩沖機制嚴重缺位。

（二）科室合作共建模式的刑事化風險

民營醫院為彌補?？颇芰Σ蛔?，常采取合作共建、科室承包等模式引入外部醫療團隊。但此類模式極易被認定為“違規承包”，進而成為刑事追訴的入口。一旦科室運營中出現耗材采購、病歷管理、病人引流等瑕疵，醫院管理者即面臨被整體歸罪的風險。本案表明，即便存在書面合作協議，司法機關仍可能以“名為合作、實為承包”的邏輯，將醫院管理者納入共同犯罪圈。

（三）DRGs政策下“損失”認定的隨意性

DRGs支付方式下，醫?；鹬С霭床》N分組預先鎖定，與實際費用脫鉤。但司法實踐中，部分裁判仍將形式上的“違規申報”直接等同于“騙取”，將行政違規、管理瑕疵直接升格為刑事詐騙，忽視DRGs政策對詐騙罪直接性要件和損失要件的阻斷效應。民營醫院在病歷管理上的任何漏洞，都可能被作為詐騙行為的核心依據。

（四）公益引流活動的性質異化風險

落實精準扶貧、醫療救助政策而開展的免費體檢、免費治療活動，本是民營醫院承擔社會責任的體現。但在醫保詐騙的指控框架下，此類活動極易被認定為“虛構事實、隱瞞真相”的引流手段。本案中，醫院通過醫療幫扶基金為低保病人墊付自費部分，被認定為“以免費為名行騙保之實”。民營醫院的公益動機與刑事故意之間的界限，在司法認定中極為模糊。

（五）證據層面的結構性弱勢與“綜合認定”規則的擴張適用

醫保類案件通常涉及海量電子數據、財務賬冊、醫保結算記錄，民營醫院往往缺乏完整的合規審計與證據保全體系。一旦進入刑事程序，醫院在證據收集、保管、質證方面處于明顯弱勢。尤其需要警惕的是，“綜合認定”規則在實務中存在被泛化適用的傾向：控方可能以“證人眾多”為由，僅調取少量證人證言，結合醫保系統數據、銀行流水等即對“詐騙數額”乃至“詐騙行為”進行整體推定，從而規避對每一筆撥付行為因果關系的具體證明。辯護方必須嚴格堅持：綜合認定僅適用于數額等客觀量化事實，不得擴張適用于行為定性、主觀目的、錯誤認識等核心要件。

（六）病歷瑕疵與診療行為的詐騙化推定

病歷書寫不規范（如實習醫生復制粘貼、手術名稱表述差異、耗材使用記錄不完整）在醫療質量管理中屬常見瑕疵，但在醫保詐騙案件中，極易被推定為“偽造病歷”“虛構診療項目”。本案中，醫院為低保病人提供了真實的影像、手術記錄等客觀證據，但部分病歷瑕疵仍被作為詐騙行為的核心依據。民營醫院在病歷管理上的任何漏洞，都可能成為刑事追訴的突破口。

六、辯護結果的遺憾

作為辯護人，我們必須坦誠地表明立場：從法律判斷而言，本案并非一次成功的辯護，而是一個充滿遺憾的結果。

在證據與法律的坐標系中，被告人A本應獲得無罪的判決。醫保經辦機構從未有任何一名審核人員出庭作證，證明其因醫院的申報行為陷入錯誤認識并據此撥付資金；DRGs支付政策從根本上阻斷了被控行為與醫?；鹬С鲋g的因果關聯，病種分組規則下的定額支付，使得“騙取”要件的歸責鏈條無從閉合；民營非營利性醫療機構的自主定價權，有著發改價格〔2014〕503號文件等國家層面的明確依據，以地方性政策解讀的偏差作為刑事定罪的規范前提，混淆了行政違規與刑事犯罪的界限；而病歷瑕疵、耗材管理不規范等問題，至多屬于醫療質量管理或行政處罰范疇，不應被直接升格為詐騙罪。

然而，這些構成要件層面的重大疑點，未能得到裁判的充分回應。當行政政策的解讀可以直接轉化為入罪依據，當程序正義的底線在訴訟中被策略性地讓渡，當“綜合認定”的規則被泛化適用以規避對每一筆資金撥付因果關系的具體證明，我們不得不面對一個令人遺憾的事實：法庭最終接納的，并非純粹的法律邏輯，而是某種超越法律規范的結果權衡。

刑事辯護從來不是一場可以宣稱全勝的戰役。辯護人傾盡所能，在共同犯罪理論、詐騙罪歸責結構、證據裁判規則、醫保政策解讀等維度進行了最大程度的拆解與論證，實現了主犯降從犯、罪名變更等量刑層面的減損。但這些技術層面的突破，無法掩蓋定性層面的根本遺憾——一個本應無罪的當事人，仍在承擔有罪的重負。這種遺憾，既源于個案中證據審查的嚴格性未能貫徹到底，也源于當前醫保騙保專項治理背景下，刑事司法難以完全免受政策壓力、社會輿論與考核導向的裹挾。當民營醫院的經營風險可以被輕易地轉化為刑事責任，當“有假材料”與“有撥付”的二元事實即可替代“因欺而取”的完整歸責結構，辯護人的專業努力常常只能在既定框架內爭取相對最優，而非絕對正義。

刑事司法的尊嚴，不在于它永遠正確，而在于它敢于直面錯誤、糾正偏差。我們期待未來的刑事司法能夠更為堅決地將公平正義作為最高指標，讓罪刑法定原則真正成為不可逾越的底線，讓證據裁判規則不再為“綜合認定”的擴張適用所虛化，讓民營企業在法律面前享有與公有制經濟同等的安全預期。法庭純粹地服從于證據與邏輯，刑事辯護才能真正實現其制度價值，每一個當事人才能在法律面前獲得應有的清白與尊嚴。這條路很長。辯護人將繼續前行。

本文涉及案件已作脫敏處理，相關觀點基于公開裁判文書及辯護材料進行專業分析，僅供業界交流，不構成對任何具體案件的法律意見。

張慶生，北京市京都（上海）律師事務所高級合伙人。張慶生律師2001年開始從事律師工作，先后在山東君誠仁和律師事務所、山東君誠仁和（上海）律師事務所、京衡律師集團上海律師事務所，2014年加入京都(上海)律師事務所，執業十五年，辦理了大量訴訟和非訴訟業務，具有豐富的訴訟和非法經驗。張慶生律師先后擔任多家公司和機構的法律顧問，擁有投資項目分析師資格、上海證券交易所頒發獨立董事資格、深圳證券交易所頒發董秘資格，第七屆刑辯論壇暨 2014 刑辯高峰會 “優秀刑事辯護律師”。國際權威法律評級機構《法律500強》（The Legal 500）2026年度大中華區“中國城市精英榜單”上榜。

朱東生，北京市京都（上海）律師事務所高級合伙人，南京大學法學專業畢業，有多年的集團公司企業合規與法務經歷，高管刑事風控和專業刑辯律師工作經歷，對金融詐騙類犯罪、職務犯罪、涉稅犯罪、，善于從律師調查取證、非法證據排除、證據分解驗證和綜合分析等方法開展辯護。他對刑事案件被害人訴訟權利保障有專門的研究，善于發現刑事犯罪線索，利用偵查專業特長，搜集證據、利用證據控告犯罪，通過合法手段維護被害人的合法權益，成功辦理數起控告代理案件。

陸向輝，北京市京都（上海）律師事務所高級合伙人，京都食藥環知法律研究中心上海分中心主任。畢業于中國人民公安大學，2004年-2018年在某市公安局從事刑事案件偵查和預審工作，常年從事金融、經濟犯罪和其他刑事案件偵查、預審工作，主辦、參與偵辦食藥環知、疑難復雜刑事案件數百起?，F專注研究刑事辯護、代理控告、爭議解決、舞弊調查等業務。對金融犯罪、食藥環犯罪、職務犯罪等案件有專門研究。