醫(yī)院可能感覺(jué)很冤，患方也感覺(jué)很冤，醫(yī)療糾紛中從來(lái)都沒(méi)有贏家。

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 聽(tīng)診器不說(shuō)話

2026年5月，一起歷時(shí)數(shù)年的醫(yī)療糾紛終于迎來(lái)一審判決。

洛陽(yáng)一起產(chǎn)后康復(fù)突發(fā)心跳驟停致一級(jí)傷殘、植物生存狀態(tài)的案件，用一場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)三年的訴訟與56萬(wàn)元賠償給醫(yī)務(wù)人員以沉重警示：病歷規(guī)范不是形式要求，而是每一位臨床醫(yī)生必須守住的執(zhí)業(yè)底線；一旦病歷違規(guī)、痕跡缺失、時(shí)間線自相矛盾，即便未被認(rèn)定偽造篡改，醫(yī)院仍需承擔(dān)賠償責(zé)任。

突發(fā)意外：從產(chǎn)后康復(fù)到植物狀態(tài)

2022年5月，39歲的車(chē)女士在當(dāng)?shù)貗D幼保健院順利分娩，隨后在該院接受產(chǎn)后康復(fù)治療。同年7月24日上午，她到該院進(jìn)行盆底肌與腹直肌康復(fù)時(shí)，突發(fā)意外。

據(jù)醫(yī)方提交的門(mén)診搶救記錄顯示，當(dāng)日11:20車(chē)女士突發(fā)全身抽搐、意識(shí)喪失，隨即呼吸心跳驟停。醫(yī)方立即撥打120請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院急診科共同搶救2小時(shí)余，13:30患者恢復(fù)自主心率，后轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療。

此后三年半，車(chē)女士輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，被診斷為缺血缺氧性腦病，病情從昏迷、無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒，逐步轉(zhuǎn)為微意識(shí)、最低意識(shí)狀態(tài)，最終經(jīng)司法鑒定評(píng)定為持續(xù)性植物生存狀態(tài)、一級(jí)傷殘，終身四肢癱瘓。

2023年，家屬以醫(yī)方急救不規(guī)范、延誤搶救、病歷不實(shí)等為由，將醫(yī)院訴至法院，索賠醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)及精神損害撫慰金等共計(jì)370余萬(wàn)元。

醫(yī)方辯稱，該院為婦幼專科醫(yī)院，未設(shè)卒中中心、胸痛中心，在現(xiàn)有條件下已全力施救，最終恢復(fù)患者自主心跳，盡到了最大救治努力；搶救行為符合規(guī)范，已履行告知義務(wù)，不存在隱匿、篡改病歷等可推定過(guò)錯(cuò)的情形。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：時(shí)間線的“羅生門(mén)”

案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)迅速集中到病歷真實(shí)性上，患方提出兩大核心質(zhì)疑：

1.時(shí)間線沖突

家屬提供的手機(jī)通話記錄顯示，車(chē)女士在 事發(fā)當(dāng)天11:26、11:29曾與家人通話，11:29通話中其母親稱女兒 “無(wú)太大異樣”。但搶救記錄記載11:20車(chē)女士已意識(shí)喪失并開(kāi)始心肺復(fù)蘇。

這意味著——若醫(yī)院記錄屬實(shí)，則意味著患者在心跳驟停、意識(shí)喪失9分鐘后仍能正常通話，這在醫(yī)學(xué)上難以解釋。

2.診療記錄相互矛盾

搶救記錄寫(xiě)明11:26已行氣管插管，床旁心電圖、超聲心動(dòng)圖提示室顫并實(shí)施電除顫；但臨時(shí)醫(yī)囑單中，“床旁心電圖”“床旁即時(shí)彩超”的最早醫(yī)囑時(shí)間為11:58，兩項(xiàng)關(guān)鍵記錄時(shí)間相差32分鐘，邏輯無(wú)法自洽。

為何“無(wú)法鑒定”卻仍需賠償？

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定是認(rèn)定責(zé)任的核心依據(jù)，而鑒定的前提是病歷真實(shí)、完整。本案中，上述爭(zhēng)議點(diǎn)使家屬對(duì)病歷真實(shí)性產(chǎn)生質(zhì)疑。因此，案件審理持續(xù)數(shù)年，多次申請(qǐng)司法鑒定，均被鑒定機(jī)構(gòu)不予受理或終止鑒定。

為查清病歷是否被篡改，法院先后兩次啟動(dòng)電子病歷后臺(tái)數(shù)據(jù)鑒定。第一次因醫(yī)院稱已更換系統(tǒng)、與原系統(tǒng)終止運(yùn)維合作、遺忘管理員密碼，未能提取操作日志。2025 年，在第三方工程師協(xié)助下，鑒定機(jī)構(gòu)成功調(diào)取后臺(tái)數(shù)據(jù)，最終確認(rèn)：事發(fā)當(dāng)日，電子病歷系統(tǒng)中的《急診留觀患者醫(yī)患溝通記錄》《門(mén)診病歷》存在多次編輯修改，最后一次編輯時(shí)間為當(dāng)天17:13。

但遺憾的是，后臺(tái)日志僅記錄操作人、操作時(shí)間與操作類型，未記錄歷次修改的具體內(nèi)容，無(wú)法區(qū)分是正常文書(shū)完善，還是篡改關(guān)鍵臨床信息。

多名醫(yī)療從業(yè)者在接受媒體采訪時(shí)表示，臨床上對(duì)病歷進(jìn)行書(shū)寫(xiě)優(yōu)化、“縫縫補(bǔ)補(bǔ)”確實(shí)是常見(jiàn)的；但日志數(shù)據(jù)的這個(gè)缺陷，使得無(wú)法區(qū)分修改是正常的文書(shū)完善，還是改變關(guān)鍵臨床信息的實(shí)質(zhì)修改。

法院在一審判決中，對(duì)本案的核心法律問(wèn)題做出了兩個(gè)層面的認(rèn)定，這對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有極強(qiáng)的警示作用：

1.醫(yī)院病歷管理違規(guī)成立

根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，系統(tǒng)必須保存歷次操作痕跡（包括操作內(nèi)容）。醫(yī)院系統(tǒng)不符合強(qiáng)制性規(guī)范，導(dǎo)致病歷真實(shí)性受疑，致使鑒定機(jī)構(gòu)不予受理，醫(yī)院需承擔(dān)責(zé)任。

2.不能直接認(rèn)定為“偽造、篡改”病歷

法院結(jié)合前臺(tái)與后臺(tái)數(shù)據(jù)一致的事實(shí)，審慎認(rèn)定：現(xiàn)有證據(jù)不足以認(rèn)定構(gòu)成《民法典》規(guī)定的 “偽造、篡改病歷”，不能直接適用過(guò)錯(cuò)推定條款。

最終，法院綜合考量醫(yī)院病歷管理違規(guī)情節(jié)、車(chē)女士自身病情以及本案救治實(shí)際情況，酌定醫(yī)院承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，合計(jì)賠償53萬(wàn)余元；另加計(jì)精神損害撫慰金3萬(wàn)元，總計(jì)56萬(wàn)余元。

患方不服判決結(jié)果提起上訴，二審已開(kāi)庭，目前仍在審理中。

給臨床醫(yī)護(hù)人員的三個(gè)警示

這起悲劇暴露了當(dāng)前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在急救體系建設(shè)、病歷質(zhì)控以及糾紛應(yīng)對(duì)上的不足。

警示一：專科醫(yī)院也需具備急救能力

醫(yī)方作為一家婦幼專科醫(yī)院，辯稱“無(wú)卒中中心或胸痛中心，已盡最大努力”。但這并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)條款，專科屬性不能成為弱化急救能力的理由。

數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年約103萬(wàn)人死于心源性猝死，近三成發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)。但現(xiàn)實(shí)中，熟練掌握心肺復(fù)蘇與手動(dòng)除顫操作的，多集中于心內(nèi)科、急診科、ICU，多數(shù)門(mén)診或其他專科醫(yī)護(hù)人員的實(shí)操能力不足。

本案中，作為承擔(dān)危重孕產(chǎn)婦救治任務(wù)的市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，應(yīng)對(duì)突發(fā)心跳驟停是必備基礎(chǔ)能力。

對(duì)于急救能力，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)自查——

1.急救設(shè)備是否到位？

醫(yī)院各個(gè)區(qū)域應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)配備除顫儀/AED、搶救車(chē)及必備藥品耗材，定期維護(hù)確保隨時(shí)可用。

2. 醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇能打幾分？

很多醫(yī)護(hù)人員很少能經(jīng)歷心肺復(fù)蘇實(shí)戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)定期全員培訓(xùn)考核，如每年至少開(kāi)展一次CPR與AED實(shí)操考核，確保人人獨(dú)立操作。

3.有事呼叫120，來(lái)得及嗎？

很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理緊急情況，全靠呼叫120。即使120調(diào)度系統(tǒng)再高效，平均急救反應(yīng)時(shí)間通常在15分鐘以上。一旦心跳驟停發(fā)生在專科醫(yī)院或小門(mén)診內(nèi)部，等120到場(chǎng)就已經(jīng)是不可挽回的延誤。因此，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行突發(fā)疾病預(yù)案與演練，制定標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程，明確分工。如每季度至少開(kāi)展一次模擬心跳驟停應(yīng)急演練，將“真練、實(shí)訓(xùn)、嚴(yán)考”機(jī)制融入日常管理。

警示二：病歷書(shū)寫(xiě)和管理需要重視，重視，再重視

在司法實(shí)踐中，病歷是醫(yī)療糾紛的核心證據(jù)，一旦真實(shí)性存疑，往往直接導(dǎo)致鑒定不能，進(jìn)而改變案件走向。

本案患方選擇 “打病歷” 的訴訟策略，本質(zhì)是因?yàn)?strong>院內(nèi)心跳驟停本身救治成功率低、康復(fù)科多無(wú)監(jiān)控，若認(rèn)可規(guī)范病歷，醫(yī)院很可能被認(rèn)定無(wú)明顯過(guò)錯(cuò)，患方獲賠概率極低、成本極高。而一旦病歷存在管理瑕疵，法官可依據(jù)違規(guī)情節(jié)直接酌定責(zé)任，既往判例中責(zé)任比例從20%至100%均有出現(xiàn)。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，針對(duì)此類高風(fēng)險(xiǎn)事件，建議臨床醫(yī)護(hù)從以下幾方面加強(qiáng)防范：

1.嚴(yán)守電子病歷的真實(shí)、完整底線

電子病歷必須完整記錄修改前后內(nèi)容，做到全程留痕、不可篡改；補(bǔ)記搶救記錄需保留原始時(shí)間戳，嚴(yán)禁直接覆蓋改寫(xiě)；確保醫(yī)生站、護(hù)理記錄、醫(yī)囑、監(jiān)護(hù)儀時(shí)間精準(zhǔn)同步。

2.優(yōu)化急危重癥搶救的“證據(jù)鏈”

突發(fā)意外的病例本就是糾紛高風(fēng)險(xiǎn)人群。突發(fā)危重病情后，建議1小時(shí)內(nèi)完成初步搶救記錄，清晰記載病情變化、處置時(shí)間、參與人員、患者反應(yīng)；口頭醫(yī)囑需復(fù)誦確認(rèn)、及時(shí)補(bǔ)簽，確保護(hù)理、醫(yī)囑、病程、設(shè)備記錄時(shí)間線完全一致。特別是涉及“死亡時(shí)間”、“心跳驟停時(shí)間”等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，絕不能出現(xiàn)哪怕幾分鐘的矛盾。

3.強(qiáng)化治療的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與溝通

治療前簽署知情同意書(shū)，明確告知潛在風(fēng)險(xiǎn)；突發(fā)意外后第一時(shí)間同步病情，如實(shí)記錄溝通內(nèi)容，避免信息不對(duì)稱激化矛盾。

警示三：面對(duì)糾紛，如何正確“封存”證據(jù)？

發(fā)生不良事件后，不僅要封存紙質(zhì)病歷，更要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》封存電子病歷的原始數(shù)據(jù)（包括后臺(tái)日志）。糾紛發(fā)生后，任何對(duì)病歷的修改都可能被認(rèn)定為“篡改”。

如需補(bǔ)充說(shuō)明，應(yīng)以“情況說(shuō)明”的形式單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，并注明日期和原因，切勿直接在原有病歷上涂改。

醫(yī)院可能感覺(jué)很冤，患方也感覺(jué)很冤，醫(yī)療糾紛中從來(lái)都沒(méi)有贏家。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，若急救能力不足或電子病歷管理存在瑕疵，即便不構(gòu)成偽造篡改，也可能因違反強(qiáng)制性規(guī)范而承擔(dān)賠償責(zé)任。希望從這個(gè)悲劇中，大家都能有所思……

本期事件來(lái)自于：紅星新聞

責(zé)編｜Atai

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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