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大家好呀！歡迎來到本期山河時評。2023 年 1 月 15 日，尼泊爾雪人航空 691 號航班在博卡拉國際機場降落時，于距地面數百米的狹窄峽谷中墜毀，機上 72 名機組人員與乘客全部遇難。

這是自 1992 年以來尼泊爾航空史上最慘烈的空難，也是 ATR72 機型服役以來最黑暗的一天。墜機前乘客索魯的臉書直播記錄下全程，無數人隔著屏幕感受到生命最后的嘶吼與絕望。

尼泊爾坐落在喜馬拉雅山脈南麓，境內分布 8 座海拔超 8000 米的高峰。對登山者而言這里是天堂，但對飛行員來說，極端不穩定的山地氣流、瞬息萬變的天氣和狹窄陡峭的峽谷航線，讓飛行本身就充滿挑戰。

博卡拉作為尼泊爾第二大城市，當地為提升國際形象、吸引游客，興建了全新的博卡拉國際機場。

這項工程延期兩次后，于 2023 年 1 月 1 日倉促啟用，配套儀表著陸系統尚未調試完畢。誰也沒想到，啟用僅兩周后，一場悲劇就降臨了。

執行本次任務的 ATR72-500，注冊號 9N-ANC，2007 年 8 月 1 日出廠，累計飛行 28731 小時，完成 30104 次起降。

這款由法意合資的 ATR 公司生產的渦槳支線客機，憑借出色的經濟性和短距起降能力，在多山地帶廣受歡迎。

航班從加德滿都特里布萬國際機場飛往博卡拉，航程僅 25 分鐘，機上機組包括：59 歲的資深機長卡馬爾 —— 累計飛行 21901 小時，其中 ATR 機型飛行時長超 33000 小時。

以及 45 歲的副駕駛安珠 —— 曾為護士，2006 年轉崗民航，累計飛行 6396 小時，ATR 機型僅 186 小時，是當時航司少見的女性飛行員之一。

2023 年 1 月 15 日10 點 33 分，航班獲得起飛許可，順利升空爬升至 12500 英尺巡航高度。由于航程極短，很快就接近博卡拉國際機場。

2023 年 1 月 15 日10 點 51 分 36 秒，航班獲得 12 號跑道降落許可，開始從 6500 英尺高度下降，沿跑道進場路線緩緩行進。

2023 年 1 月 15 日10 點 56 分，副駕駛關閉自動駕駛，開始手動操控飛機，同時要求將襟翼調至 30 度，機長確認指令無誤。此時飛機離地高度僅 721 英尺，但就在此時，飛機突然失去動力。

副駕駛輕加油門卻毫無反應，反復將油門推至最大位置，引擎依舊沒有任何推力傳出。機長趕緊接管控制權，但所有嘗試都徒勞無功，飛機左傾角度不斷擴大，失速警告裝置開始瘋狂抖動，頓時聲響起。

2023 年 1 月 15 日10 點 57 分 24 秒，飛機左傾角度達到 80 度，僅 8 秒后便扎向峽谷，伴隨劇烈爆炸徹底解體。乘客索魯的直播畫面在網絡瘋傳，無數人目睹了這一駭人的畫面。

救援人員趕到現場，墜機位置在狹窄的塞蒂河峽谷中，機身碎裂成無數小塊散落在河床與崖壁上，高溫燃燒的濃煙直沖云霄。72 人無一生還，連完整遺體都難以找到。

搜救與調查同步展開，尼泊爾政府聯合法、加等多國專家協助調查，卻發現現場被徹底撕碎，殘骸散落峽谷深處，調查難度極大。

2023 年 1 月 16 日，兩個黑匣子順利找到，雖經撞擊與高溫燃燒后整體仍保持完好，被送往新加坡解碼。

空管線索顯示事發前機組未發出求救信號，天氣晴朗能見度良好，但最后時刻飛機突然失控。墜機附近居民拍攝的視頻顯示，飛機左傾嚴重，螺旋槳葉片清晰可見。

航空專家解釋：正常運轉的螺旋槳轉速極快，無法看清葉片，只有在螺旋槳停止轉動被風吹動時，葉片才會清晰可見，這證實當時引擎已停止工作，正處于順槳模式。

調查組采集引擎殘骸發現，兩個螺旋槳槳葉幾乎全部處于順槳位置。順槳模式是將槳葉轉 90 度，使槳葉側面朝向氣流，幾乎不產生推力，僅在引擎故障或地面時啟用。

黑匣子解碼后數據顯示，事發前 66 秒，兩個引擎的轉速和扭矩同步歸零，完全符合順槳模式狀態。調查組認定機長誤將狀態桿當成襟翼桿，將引擎切換至順槳模式，導致飛機失去所有動力。

12 號跑道進場航線要求兩次左轉彎，距離跑道僅兩公里，機組全程高度集中于目視環境，機長全程緊盯窗外，沒有低頭檢查襟翼與狀態桿檔位。

且機長當天坐在右側副駕位，左手拉動操作桿時因缺乏肌肉記憶，誤碰了狀態桿。機組未發現順槳后的警報被隨手關閉，降落前檢查單敷衍了事，沒有確認相關參數。

機組還忽視了螺旋槳轉動的異常，最終釀成悲劇。這起災難本可避免：機長臨時選擇難度更高的 12 號跑道，而非空管批準的 30 號跑道，只為鍛煉副駕駛。

且副駕駛從未在該跑道完成訓練，博卡拉機場亦未完成儀表著陸系統調試，12 號跑道進場程序未經過安全評估，航司培訓不足、機組資源管理松散。

副駕駛安珠的故事更令人心碎：她的丈夫 2006 年因空難離世，她用丈夫的理賠金赴美學習飛行，成為飛行員，卻在 17 年后以同樣的方式離開這個世界。

這起事故完美契合航空界的瑞士奶酪模型：每一道安全防線的漏洞都剛好對齊，最終導致災難降臨。