◆開封市在開展醫(yī)保專項檢查工作中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院的理療頻次和收費標準遠高于同級別醫(yī)療機構，大量診療記錄與實際情況嚴重不符，可能存在騙取國家醫(yī)保基金的情況。

◆龔某等人通過偽造診療單據(jù)、篡改病歷資料等方式，虛構診療服務、虛列診療費用，違規(guī)套取國家醫(yī)保基金。違規(guī)操作持續(xù)近兩年。

作為一家民營醫(yī)院的院長，龔某不思治病救人，反而利用醫(yī)院的醫(yī)保定點資質，通過和副院長合謀，把本屬于群眾的醫(yī)保基金一點點搬進自家的“小金庫”……

由河南省通許縣檢察院提起公訴的龔某詐騙醫(yī)保基金案近日一審宣判，法院采納檢察機關的指控意見，以詐騙罪判處龔某有期徒刑五年，并處罰金5萬元，從涉案贓款中退還醫(yī)保部門46萬余元。

數(shù)據(jù)異常露破綻

2017年9月，龔某牽頭出資成立了一家民營醫(yī)院。2022年4月，原投資方退出，龔某與他人簽訂托管經(jīng)營協(xié)議，約定由合作方投資托管運營，但實際上其仍以院長身份統(tǒng)籌主持醫(yī)院日常工作。同年5月，朱某（另案處理）入股醫(yī)院并出任副院長，負責院內診療業(yè)務管理工作。

“他們此次合伙經(jīng)營的目標從一開始就很明確，就是利用醫(yī)院的醫(yī)保定點資質套取醫(yī)保基金。”承辦檢察官介紹，自2022年5月起，龔某、朱某授意醫(yī)院工作人員胡某（已判刑）等人，通過多種違規(guī)手段騙取醫(yī)保基金，人為虛增患者理療頻次：將患者每日一次的理療項目違規(guī)登記為每日兩次，同時在醫(yī)院未購置微波治療設備的情況下，以普通紅外線治療替代微波治療服務，虛報高額診療費用。

龔某等人通過偽造診療單據(jù)、篡改病歷資料等方式，虛構診療服務、虛列診療費用，違規(guī)套取國家醫(yī)保基金。直至2024年初，開封市開展醫(yī)保專項檢查工作，這一騙保行為才被發(fā)現(xiàn)。

“這家醫(yī)院的理療項目結算數(shù)據(jù)太反常了。”參與醫(yī)保專項核查的工作人員回憶，開封市醫(yī)保局組織跨區(qū)域交叉檢查，檢查組在比對全市醫(yī)保結算數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院的理療頻次和收費標準遠高于同級別醫(yī)療機構。檢查組隨即進駐醫(yī)院開展實地核查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院并無微波治療設備，大量診療記錄與實際情況嚴重不符，可能存在騙取國家醫(yī)保基金的情況，隨即將線索移送公安機關。2024年4月，龔某經(jīng)公安機關傳喚到案。

逐筆逐項核對

2025年2月，公安機關以龔某涉嫌詐騙罪將案件移送通許縣檢察院審查起訴。“這起案件是塊難啃的‘硬骨頭’。”承辦檢察官告訴記者，龔某作案周期長達一年半，涉案數(shù)據(jù)量巨大，僅診療記錄就數(shù)以萬計，犯罪事實細碎繁雜，給證據(jù)審查帶來極大挑戰(zhàn)。

受理案件后，通許縣檢察院迅速成立辦案專班，全面梳理案卷材料、審查案件事實。該院先后兩次退回補充偵查，督促偵查機關補齊醫(yī)院托管協(xié)議、原始診療病歷、收費明細清單、涉案人員溝通記錄及資金流轉憑證等關鍵材料，完善案件證據(jù)鏈條，確保案件事實清晰、證據(jù)確鑿充分。

為精準核定涉案金額、夯實案件事實，承辦檢察官主動對接醫(yī)保部門，對涉案期間的醫(yī)保結算明細逐筆逐項比對。

經(jīng)核查確認，2022年5月至2023年12月，龔某等人累計虛構診療項目套取醫(yī)保基金143萬余元，其中虛構普通針刺項目18932次、涉案金額82萬余元；虛構微波治療項目13396次、涉案金額10萬余元；虛構中頻脈沖電治療項目13311次、涉案金額8萬余元；虛構推拿按摩項目9245次、涉案金額43萬余元。經(jīng)查，在143萬余元醫(yī)保基金中，有97萬余元醫(yī)保基金尚未完成醫(yī)保基金決算撥付，未實際流入醫(yī)院賬戶，通許縣檢察院依法認定這部分涉案金額為犯罪未遂。

退繳贓款認罪認罰

2025年7月，通許縣檢察院以涉嫌詐騙罪依法對龔某提起公訴。檢察機關指控，龔某身為醫(yī)院實際經(jīng)營者，主導策劃并組織實施醫(yī)保詐騙犯罪，涉案數(shù)額特別巨大，其行為已構成詐騙罪。

鑒于涉案資金審計周期較長，為及時挽回國家損失，通許縣檢察院建議龔某先行退繳涉案款項，龔某家屬代為退繳贓款。

通許縣檢察院綜合涉案金額97萬余元未撥付醫(yī)保基金系犯罪未遂、龔某到案后如實供述罪行，且自愿簽署認罪認罰具結書及其家屬代為退繳涉案贓款等情節(jié)，依法提出量刑建議。

今年5月12日，法院開庭審理了該案，采納了檢察機關的量刑建議，依法作出前述判決。

原標題：《1次理療記2次，醫(yī)院院長帶頭騙保143萬余元被判刑》

欄目主編：顧萬全

文字編輯：笪曦

本文作者：檢察日報正義網(wǎng)

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