連續多年順利參保“滬惠保”，今年續保卻突然遭遇“雙重限制”：主險被系統認定為“既往癥人群”，賠付比例大幅下調，去年正常投保的附加險也直接“核保不通過”，無法續保。市民臧老伯向“新民幫儂忙”微信公眾號求助，自己僅在去年做過胃息肉、結腸息肉兩項良性息肉的微創手術，沒想到投保竟然受限。為此，臧老伯多次致電“滬惠保”客服熱線，卻始終無法得到明確回復獲知具體原因，這讓他既困惑又焦慮。

老伯續保

突遭限制

臧老伯和老伴多年持續參保“滬惠保”，從未中斷。自去年起，兩人在129元/人的基礎主險之外，同步加購了“滬惠保-特定疾病保險”附加險，投保全程順利。

據了解，2026年度“滬惠保—特定疾病保險”保費為50元/人，保障多種惡性腫瘤（肺癌、結直腸癌、肝癌、淋巴瘤、胃癌、腎癌、白血病、骨髓瘤、食管癌、乳腺癌、前列腺癌），經核保通過后，可按年齡段最高享受20萬元定額賠付，是市民基礎醫保之外的重要補充保障之一。

2026年度“滬惠保”于5月底開啟投保通道，保障周期為2026年7月1日至2027年6月30日。投保通道開放后，臧老伯第一時間為自己和老伴辦理續保，總計保費358元。然而提交投保時，系統直接提示臧老伯個人附加險“電腦核保不通過，不予承保”，但頁面未同步展示任何拒保依據。

投保頁面顯示“電腦核保不通過”

與此同時，臧老伯發現另一處關鍵變化：雖然自己仍可購買主險，但系統已將其劃入“既往癥人群”。根據“滬惠保”的《產品說明書》，既往癥與非既往癥人群賠付標準差異極大，以“國內特定高額藥品費用保障金”為例，非既往癥人群賠付比例為70%，既往癥人群僅為30%，保障力度大幅縮水。同樣，關于他為何被劃入“既往癥人群”，投保頁面上也無相關情況說明。

被“滬惠保”劃入“既往癥人群”

官方客服

難以解釋

讓臧老伯難以理解的是，2025年度投保時，他的保單明確標注為“非既往癥客戶”，主險、附加險均順利承保。僅時隔一年，投保狀態卻出現了如此截然相反的“巨變”：不僅買不了附加險，還被戴上了“既往癥人群”的帽子。

據臧老伯講述，他僅在2025年接受過兩項常規微創手術，分別為增生性胃息肉、多發性結腸息肉切除，兩處病灶活檢結果均為良性，且結腸息肉微小，術后身體狀況良好。臧老伯據此推測，此次被認定為“既往癥人群”，導致“賠付標準大幅度降低”和”核保不通過”，大概率或與這兩項常規息肉手術相關。

為核實具體原因、厘清投保爭議，臧老伯連續多日多次致電“滬惠保”官方客服熱線尋求答案。但客服均表示，相關核保結果由后臺大數據系統自動判定，一線客服無權查看具體拒保明細、判定依據，無法給出合理解釋，也不能提供針對性解決方案。

認定方式

引發質疑

對于此次被劃為“既往癥人群”的結果，臧老伯提出相關質疑。他認為，若確實源于自己去年的息肉切除手術，保險平臺將其直接判定為高風險情形并啟動諸多限制措施，屬于簡單的“一刀切”核保，對于投保人而言“十分不合理”。

臧老伯仔細對照查閱了《2026版“滬惠保-特定疾病保險”項目產品說明書》中的健康告知條款。文件明確規定，投保受限情形為：目前或曾經患有未明確診斷為良性的胃息肉、腸道腫物或息肉等相關病灶。換言之，條款限制的是“性質不明、存在風險隱患”的息肉病灶，并非已確診良性、且已切除的息肉病史。

臧老伯強調，自己可隨時提供完整的病理報告佐證病史情況。

我在2025年切除的胃息肉、結腸息肉，術后病理報告均明確為良性，病灶早已完整切除，完全不在條款列明的拒保范圍之內。

同時，臧老伯指出，平臺大數據核保疑似存在判定偏差，直接將“已治愈的良性息肉病史”籠統認定為高風險因素，無視明確的病理診斷結果和產品條款界定。在臧老伯看來，將“良性病灶、已切除治愈”的既往記錄，直接等同于“投保高風險”，缺乏醫學依據和條款支撐，核保判定過于粗放、不夠精準。

核保結果

無法申訴

針對臧老伯的訴求，幫忙君多次聯系“滬惠保”官方客服對接采訪事宜，但截至發稿仍沒有得到回應。隨后，幫忙君又以市民身份致電咨詢，客服證實，所有核保異常、既往癥認定、拒保結果均由后臺系統自動生成，人工無法查詢具體原因，且平臺未設置人工復核、異議申訴通道，核保不通過結果無法申訴更改。

不明不白被拒保、被歸類，不僅影響后續權益的保障，更讓人心里很不安。

臧老伯指出，市民認可“滬惠保”普惠保障的價值，也愿意持續參保，但大數據自動核保“只給結果、不給原因”的模式，讓投保人往往陷入“被認定”“難申訴”的無助境地。

臧老伯希望，承保機構能夠優化服務流程，公示清晰的核保判定標準，針對大數據提供的異常核保結果，開展科學且必要的人工精準核保，并對參保市民提供更為詳盡的明細說明和申訴渠道，給出合規、透明、有據可依的處理結果。讓市民清楚知曉“被拒保”和“既往癥認定”的具體原因，這樣既能理性規劃家庭投保方案，也能讓普惠保險服務更透明、更精準、更有溫度。

對此，幫忙君將繼續關注。

幫儂忙工作室

策劃 | 錢俊毅

文字 | 夏韻

攝影 | 受訪者

編輯 | 錢俊毅姚儲杰

編校 | 楊葉