年中政策落地窗口如期開啟，牽動萬億醫藥市場走向的2026年國家醫保藥品目錄調整，已全面邁入實質性推進階段。

6月9日，國家醫保局針對本年度藥品目錄調整申報工作發布重要提示。根據《2026年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》（下稱《工作方案》），本次目錄調整線上申報通道于6月10日20:00正式關閉，逾期系統不再受理相關申報材料。

數據顯示，截至6月9日17時，仍有80個處于協議到期階段的目錄內藥品尚未完成申報流程。國家醫保局提醒相關藥企，務必在截止時限前完成申報提交，若逾期未申報，將直接影響對應藥品的續約進程。與此同時，有意向申報的目錄外藥品品種，也需抓緊時間完成線上申報。

同日上午，人保健康及其子公司人保健康管理有限公司，與中國華潤集團旗下華潤健康集團有限公司等多家子公司在深圳舉行戰略合作協議簽約儀式，雙方圍繞商保藥品目錄、保險產品運營、帶病體保險開發、商保服務中心建設、健康企業服務、健康體檢升級、保險客戶風險減量及健康大數據合作等八大領域開展深層次、全方位的合作，共同探索“保險+醫療+健管+科技”協同發展的創新模式。

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梯度準入落地

商保創新藥開辟基本醫保直通路徑

此前舉辦的官方政策解讀會上，國家醫保局明確了兩大目錄聯動的核心規則：2026年基本醫保目錄全面接納商保創新藥目錄品種直接申報，正式落地“商保探路、醫保接力”的梯度準入模式。

這意味著，全新藥械上市后，可先依托商保渠道開展臨床應用，積累真實世界數據、攤薄規模化生產成本，待臨床價值得到充分驗證后，再有序申報納入基本醫保保障體系，形成“市場先行驗證、政策兜底普惠”的良性準入閉環。

在行業人士看來，基本醫保與商保雙目錄聯動協同，是本輪醫保目錄調整最具突破性的制度創新。眾托幫聯合創始人兼總經理龍格分析指出，商保創新藥目錄已然成為創新藥進入基本醫保的前置預備通道，目錄內藥品徹底打破此前五年申報年限的政策限制，疊加預申報機制的落地，不僅大幅降低了創新藥的基本醫保準入門檻，更向醫藥行業與資本市場釋放了穩定、可預期的長期政策信號。

自今年1月1日首版商保創新藥目錄全國落地實施以來，政策賦能效應持續釋放。各地城市定制型普惠醫療險（惠民保）率先完成適配，以深圳惠民保為例，該產品實現商保創新藥目錄全品種覆蓋，符合條件的參保人可正常報銷相關費用，配套的一站式結算服務，進一步簡化了就醫理賠流程。

5月1日至6月30日，由蘇州市醫保局指導的全國首款團體惠民保——“蘇職保正式面向蘇州企事業單位發售，保障范圍側重自費醫療費用，與基本醫保銜接互補，特別是覆蓋了首版商保創新藥目錄的全部品種及部分蘇州地產特藥。同時，該產品規定“本保險是職工團體保險，個人不能直接投保；投保職工需享受城鎮職工基本醫療保險待遇，年齡原則上不超過65歲”。

業內資深人士指出，2026年以來，多地惠民保通過設置單藥賠付上限、優化CAR-T藥品保障清單、下調賠付比例、細化既往癥免責條款等多重手段嚴控賠付風險，直觀反映出高價創新藥對商業健康險精細化運營帶來的持續壓力。

商保創新藥目錄不是避風港，而是支付測試場。基本醫保以保基本、廣覆蓋為核心原則，同時兼顧基金運行的可持續性；而商保則更側重保障責任設計、賠付風險管控、市場支付意愿與藥品落地可及性。

藥品納入商保創新藥目錄僅僅是邁出的第一步，后續多重考驗接踵而至：險企如何將其落地為正式保障責任、醫療機構能否合規開展臨床使用、患者理賠流程是否暢通、整體賠付率能否維持合理區間，以及真實應用數據能否為長期支付模式提供支撐，都是亟待解答的考題。如若缺少真實使用、實際賠付與落地可及性的有效數據，創新藥想要進一步納入基本醫保目錄，也將缺乏堅實底氣。

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商保角色深度重塑

支付擴容背后暗藏風控挑戰

對于國內創新藥企而言，雙目錄聯動改革的深層價值，在于徹底拓寬了高價值創新藥的商業化落地渠道，構建起多元可持續的市場變現體系。

根據國家藥監局公布的數據，“十四五”期間，我國創新藥審批數量呈井噴式增長，對外授權交易屢創新高。

數據顯示，2025年我國已批準上市的創新藥達76個，超過2024年的48個。截至2025年底，中國創新藥商務拓展出海授權全年交易總金額達到1356.55億美元，交易總數量達到157筆，遠超2024年全年的519億美元和94筆。

中國創新藥交易額正在趕超美國，超級訂單頻頻出現。中國臨床研究總數已經在全球排第一位，儲備的創新藥研究已經占到全球30%，有些領域超過了50%，未來五年中國創新藥將呈井噴式爆發。

鎂信健康創始人兼首席執行官張小棟認為，中國擁有全球最大的患者群體，中國市場本身就具備孕育世界級藥企的潛力。未來5至10年，如果中國商業健康險市場規模能夠達到美國的約50%，中國生物醫藥產業將有機會誕生下一個萬億級市場。

近日，由中再壽險、鎂信健康聯合發布的《中國創新藥械多元支付白皮書2026版》顯示， 2025年中國創新藥支付總盤子大約是1950億元，其中基本醫保支付905億元，占比46.4%；患者自費支付893億元，占比45.8%。基本醫保依舊是創新藥械支付體系的核心支柱，承擔著普惠保障的核心職能。

與此同時，商業健康險的支付支撐能力正在持續提升，成為創新藥落地的重要增量市場。白皮書數據顯示，2025年商業健康險創新藥械支付規模達152億元，同比增長23%。其中，醫療險支付82億元、重疾險支付70億元。

在醫療險細分板塊中，城市定制型普惠醫療險（惠民保）2025年創新藥賠付金額18億元，與2024年基本持平；個人醫療險（含百萬醫療險、中高端醫療險及帶病體專屬醫療險）全年賠付53億元，較2024年增長40%；企業補充醫療險賠付11億元，與2024年基本持平。

從國際成熟市場經驗來看，發達國家的創新藥市場，無一依靠單一支付主體維系。以美國為例，商業保險、政府醫保與藥品福利管理機構（PBM）搭建起多元化支付體系。新藥上市后，藥企可同步對接多家險企、PBM及雇主保障計劃，定價空間更為靈活。患者通過保險支付，自付比例通常在20%左右，多數患者不會因藥價放棄治療。商業健康險占整體醫療支出的比例超過35%，是創新藥最主要的支付來源。

歐洲各國發展路徑雖有差異，但同樣奉行多元支付模式。德國為創新藥設置12個月自由定價窗口期，藥企可在此期間與法定醫保基金議價，雙方若無法達成共識，則由專業仲裁機構介入裁決。英國由國家衛生與臨床優化研究所（NICE）開展成本效益評估，判定藥品是否納入公立醫保體系，未納入的藥品，患者仍可選擇自費或借助商業保險獲得。法國、意大利等國也有類似的多元報銷機制。

在我國，受制于“保基本、廣覆蓋”的核心定位與醫保基金收支平衡底線，基本醫保無法獨立承接高價值創新藥的支付壓力（CAR-T細胞療法單次治療費用接近百萬元，罕見病基因療法單次最高治療費用突破350萬元，阿爾茨海默病創新對癥藥物年治療費用維持在20萬至28萬元區間），搭建基本醫保、商保、多方共擔的多元化醫療支付體系，成為醫藥產業高質量可持續發展的必然選擇。

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推薦性目錄彰顯制度彈性

多方平衡保障產業長效發展

國家醫保局在官方政策解讀會上明確，“商保創新藥目錄是推薦性目錄，不具有強制性，商業健康保險的保障范圍、保障責任是市場行為”。這一安排清晰劃定了各方權責邊界：監管層充分尊重保險行業發展規律，不強制險企將目錄內藥品納入保障范圍，給予企業充足的產品設計與精算測算時間，不急于求成、不強迫推進。

浙江省醫療保障研究會副會長、商業補充醫療保險委員會主任委員王平洋認為，雙目錄協同改革的制度巧思，核心體現在商保創新藥目錄“推薦性、非強制性”的差異化定位，這也是理解本輪多層次醫保體系改革邏輯的關鍵。

在他看來，彈性化的推薦目錄模式，是監管層兼顧多方訴求的務實制度安排。當前醫藥產業亟需政策賦能提振創新動力，保險行業需要嚴控賠付風險實現穩健經營，普通民眾迫切期盼高價值創新藥降低使用門檻、實現普惠可及，多重訴求交織之下，剛性強制政策無法適配復雜的市場現狀。

同時，商保創新藥目錄天然存在價值取向的內在平衡難題：若側重扶持醫藥產業創新，目錄篩選將優先考量藥品臨床價值與創新屬性，適度放寬準入標準、擴大覆蓋范圍；若側重適配保險行業穩健發展，則將重點核查藥品適保性、可控性，嚴守賠付風險底線。兩種發展導向對應完全不同的篩選規則與準入標準，各方利益訴求難以完全統一，而推薦性目錄恰好成為平衡創新激勵與風險防控的最優制度方案，既為醫藥創新保留空間，也守住了保險業穩健經營的底線。

多層次醫療保障體系建設是一項系統性、長期性工程，無法一蹴而就。伴隨基本醫保與商保雙目錄協同機制不斷優化，商業健康險精細化運營水平持續提升，國內醫藥產業創新活力充分迸發，兩大保障體系的聯動深度與協同廣度將進一步拓展，助力醫療支付生態與醫藥創新產業雙向賦能、行穩致遠。

撰文：樂魚

編輯：一諾

設計：曉瀅

校對：安文

審核：曦曦

出品：新時代保險研究院