顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（temporomandibular disorders，TMD）是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌系統(tǒng)的，具有相關(guān)臨床問(wèn)顳（如疼痛、彈響、開(kāi)口受限等）的一組疾病的總稱，是口腔頜面部常見(jiàn)疾病之一。

首先了解其解剖結(jié)構(gòu)：

顳下頜關(guān)節(jié)組成：

硬組織：關(guān)節(jié)窩、顳骨關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、下頜骨髁突；

軟組織：關(guān)節(jié)盤(pán)、關(guān)節(jié)囊、韌帶；咀嚼肌：翼外肌、咬肌。

側(cè)位圖顯示顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突頭部與顱底的關(guān)系。顳下頜關(guān)節(jié)的主要包括髁突、關(guān)節(jié)盤(pán)、下頜窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。

顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位放大圖顯示關(guān)節(jié)盤(pán)及其前、中間、后帶，關(guān)節(jié)盤(pán)較薄部分稱為中間帶，所以關(guān)節(jié)盤(pán)呈雙凹狀。關(guān)節(jié)盤(pán)將顳下頜關(guān)節(jié)分成上下兩個(gè)隔室。

了解解剖之后，我們來(lái)看TMD的臨床表現(xiàn)：

主要有三方面——關(guān)節(jié)局部酸脹或疼痛、關(guān)節(jié)彈響和下頜運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛以咀嚼及張口時(shí)明顯，彈響可呈清脆單響或碎裂連響，張口受限、下頜偏斜、左右側(cè)運(yùn)動(dòng)受限等為常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者還可伴有顳部疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀。

針對(duì)TMD，康復(fù)上主要靠理療、手法松解和運(yùn)動(dòng)鍛煉，目的是讓關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)、疼痛減下來(lái)。具體做法往下看：

1、肌力訓(xùn)練（等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練）

具體做法：

1.患者面對(duì)鏡子，眼睛平視前方

2.用一側(cè)手的食指，給予下頜向后、向上、向左、向右四個(gè)方向的力

3.同時(shí)囑患者感知顳頜關(guān)節(jié)處，此時(shí)關(guān)節(jié)處要有和食指相反的發(fā)力感覺(jué)，并保持關(guān)節(jié)處無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)

4.每個(gè)維持6—10秒，每個(gè)方向做6—10個(gè)為1組，每日2-3組，循序漸進(jìn)

2、本體感覺(jué)訓(xùn)練

本體感覺(jué)訓(xùn)練（橡膠管訓(xùn)練）

具體做法：患者面對(duì)鏡子，眼睛平視前方

動(dòng)作一：

患者用一根彈性硬度適當(dāng)、與小拇指粗細(xì)相當(dāng)?shù)南鹉z管，放到上下牙齒之間，要做到不咬扁橡膠管，又要維持橡膠管的穩(wěn)定，訓(xùn)練顳頜關(guān)節(jié)的力度控制。

動(dòng)作二：

將橡膠管向左、向右兩個(gè)方向移動(dòng)，訓(xùn)練顳頜關(guān)節(jié)的左右移動(dòng)能力。

動(dòng)作三：

練習(xí)橡膠管向左、向右兩個(gè)方向移動(dòng)后，將橡膠管咬扁一半，訓(xùn)練顳頜關(guān)節(jié)的力度控制和幅度控制，以及兩者之間的配合度。

動(dòng)作四：

讓患者先張大口，然后把橡膠管含住，讓患者慢慢向前伸下頜；下頜處于前伸位后，囑患者將橡膠管咬扁一半，然后讓下頜慢慢向后移動(dòng)，回到中立位，訓(xùn)練髁突和關(guān)節(jié)盤(pán)之間正常盤(pán)－髁關(guān)系的穩(wěn)定性。

動(dòng)作五：

患者將橡膠管放到上下牙齒之間，手指施加不同的力拔出橡膠管，顳頜關(guān)節(jié)用不同的力來(lái)維持橡膠管不被拔出，訓(xùn)練顳頜關(guān)節(jié)的咬合力量。

動(dòng)作六：還需訓(xùn)練張閉口時(shí)，雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。記得對(duì)著鏡子練習(xí)奧看看自己張嘴是不是歪了。

3、理療（消除磨損產(chǎn)生的炎癥）

1、超聲波治療

2、沖擊波治療

4、手法松解（解除肌筋膜粘連、攣縮）

1、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)簡(jiǎn)介

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：通過(guò)低速度，高振幅的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)不同振幅下的關(guān)節(jié)囊運(yùn)動(dòng)。

關(guān)節(jié)推拿術(shù)：通過(guò)高速度、低振幅運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑動(dòng)的附屬運(yùn)動(dòng)。

mulligan關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)根據(jù)運(yùn)動(dòng)幅度和周?chē)M織主體將關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)劃分為5個(gè)強(qiáng)度等級(jí)。

一級(jí)和四級(jí)手法是在阻力產(chǎn)生的起始端和終末端做小幅度的震動(dòng)，二級(jí)和三級(jí)手法是在阻力范圍中段做大幅度的震動(dòng)。

通常我們以一級(jí)二級(jí)手法解決疼痛和日常功能障礙激惹性比較高的患者。而3~4級(jí)手法主要解決疼痛相關(guān)的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及僵硬的患者，五級(jí)手法是高速度低振幅的推力關(guān)節(jié)推拿術(shù)，類(lèi)似于正骨手法。

2、TMD患者的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

由于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，患者的顳下頜關(guān)節(jié)極其僵硬。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)通常需要重復(fù)2~3次，每次持續(xù)2~3分鐘。

通過(guò)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，基于周?chē)窠?jīng)、脊髓和棘上機(jī)制，操作顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，可以改善非收縮組織的延展性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少疼痛和相關(guān)的功能障礙。

針對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的手法治療，應(yīng)該結(jié)合頸椎和胸椎的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及關(guān)節(jié)推拿術(shù)。有證據(jù)證明，針對(duì)確定的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂損傷，采用手法治療等臨床治療技術(shù)是有效的。

3、上頸段后向前關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（C1~C2）

患者俯臥位，趴在床上，治療師站在床頭，身體向前傾斜，越過(guò)患者上方手臂伸直，使胸骨超過(guò)自己的大拇指，PA技術(shù)，治療時(shí)以雙手拇指指腹接觸患者C2棘突，單側(cè)PA技術(shù)，治療時(shí)的接觸點(diǎn)位于寰樞關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上方。

基于治療干預(yù)時(shí)反饋的疼痛循序漸進(jìn)的調(diào)整PA關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等級(jí)強(qiáng)度。

4、上頸段屈曲關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（C0~C2）

患者仰臥位，頸椎處于中立狀態(tài)，治療師一手對(duì)枕部進(jìn)行牽引，使頭部屈曲，直到觸診到阻力感時(shí)，將上頸段關(guān)節(jié)松動(dòng)至顱頸屈曲動(dòng)作。該動(dòng)作可以減少肌源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的疼痛，增加其開(kāi)口度。

5、上頸段推力關(guān)節(jié)推拿術(shù)（C1~C2）

通過(guò)關(guān)節(jié)松動(dòng)的5級(jí)手法，有助于增加女性機(jī)械性頸痛患者的主動(dòng)張口度，降低其三叉神經(jīng)分布區(qū)域的壓痛敏感度，并且可以增加咬肌和顳肌潛在觸發(fā)點(diǎn)的壓痛閾值。

患者采取仰臥位，治療師用一只手接觸目標(biāo)側(cè)的寰樞關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突后外側(cè)，另一只手托住患者的下頜和頭部的側(cè)方，使上頸段屈曲，將頸椎向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，并輕微側(cè)屈，直到接觸點(diǎn)的組織感覺(jué)到輕微的張力。逐漸引入C1~C2關(guān)節(jié)的側(cè)向滑動(dòng)來(lái)增加張力在患者對(duì)側(cè)眼睛的方向上水平進(jìn)行高速度低振幅的上頸段推理關(guān)節(jié)推拿術(shù)。

6、下頜骨分離牽引關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盤(pán)正常活動(dòng)需要低摩擦系數(shù)，而顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者因摩擦系數(shù)升高，經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)變緊僵硬，這項(xiàng)技術(shù)的目的是使顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生分離牽引。

操作時(shí)患者取仰臥位，治療時(shí)將一只手的拇指放在下頜磨牙后區(qū)的上方，是指放在下頜骨的下方，另一只手穩(wěn)定患者的頭部，用置于下頜骨下方的示指和中指觸摸顳下頜關(guān)節(jié)，治療時(shí)伸直肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)尺偏，做關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，并通過(guò)拇指施加一個(gè)向下的分離牽引的力。治療過(guò)程中，囑咐患者應(yīng)該放松。如果患者主動(dòng)張口，會(huì)感覺(jué)到顳下頜關(guān)節(jié)變得更加僵硬，降低療效。

7、下頜骨前向后平移關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

當(dāng)我們做完顳下頜關(guān)節(jié)分離牽引后，關(guān)節(jié)摩擦系數(shù)降低，需要做關(guān)節(jié)前向后平移關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，通過(guò)擠壓和分離，牽引，將力量集中在關(guān)節(jié)上腔或關(guān)節(jié)下腔，改善TMJ滑動(dòng)。

操作時(shí)患者仰臥位，操作固定方式與下頜骨分離關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)一樣。治療師通過(guò)拇指接觸下頜磨牙后區(qū)的上方，前向后平移關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。

8、TMJ向內(nèi)橫向附屬運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)

患者采取仰臥位，治療師一只手接觸髁突外側(cè)部分和下頜支，另一只手通過(guò)對(duì)側(cè)顳骨顴弓和對(duì)側(cè)髁突提供穩(wěn)定力，用手在髁突上施加一個(gè)向內(nèi)的力，在患者張口或閉口狀態(tài)下均可進(jìn)行治療。此技術(shù)對(duì)于減輕關(guān)節(jié)源性顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的頭部和頸部癥狀是有效的。

9、移位關(guān)節(jié)盤(pán)的回復(fù)技術(shù)

顳下頜關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，最終目的是使已經(jīng)移位的關(guān)節(jié)盤(pán)回復(fù)。回復(fù)關(guān)節(jié)盤(pán)的技術(shù)將患側(cè)髁突向前向下拉而固定在向前移位的關(guān)節(jié)盤(pán)下以治療關(guān)節(jié)盤(pán)移位。操作時(shí)患者采取仰臥位，治療師操作時(shí)的接觸方式與分離技術(shù)一樣，第1步，醫(yī)師用拇指施加向下的力，第2步將髁突向前平移，第3步，用力擠壓顳窩，第4部維持?jǐn)D壓力，將髁突向后平移滑動(dòng)。

其他

你要是接觸過(guò)網(wǎng)球肘、頸痛、腰疼或者膝蓋不舒服的病人，就知道光靠傳統(tǒng)手法有時(shí)候效果來(lái)得慢，或者維持不住。其實(shí)Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)這個(gè)技術(shù)特別值得好好學(xué)一學(xué)。

Mulligan最大的特點(diǎn)就是“邊動(dòng)邊松”——治療師給一個(gè)持續(xù)的滑動(dòng)，病人自己做動(dòng)作，全程還不能疼。就這么一下，很多當(dāng)場(chǎng)就能看到變化，握力上來(lái)了、轉(zhuǎn)頭順了、走路也不別著勁兒了。而且它上手快、好復(fù)制，不需要蠻力，關(guān)鍵是思路要清楚：找對(duì)滑動(dòng)方向、保持無(wú)痛原則、配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。學(xué)會(huì)了之后，不管是給運(yùn)動(dòng)員處理急性扭傷，還是給慢性勞損的老人改善活動(dòng)度，都多了一件趁手的“武器”。

現(xiàn)在康知了籌備了很多場(chǎng)Mulligan認(rèn)證課，建議去現(xiàn)場(chǎng)跟著老師系統(tǒng)學(xué)一學(xué)，花幾天時(shí)間把核心手法吃透，臨床里能用上好多年。

ps：所有的訓(xùn)練并不會(huì)立馬帶來(lái)明顯的效果，需要日復(fù)一日的堅(jiān)持，重復(fù)去做，不良體態(tài)就會(huì)出現(xiàn)明顯的改善。康復(fù)療程通常為4-12周左右，需定期評(píng)估進(jìn)展并調(diào)整方案。

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編輯丨陸廉

圖源丨網(wǎng)絡(luò)

本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件