臨床醫(yī)護(hù)人員的法律必修課

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

2025年，貴州省高級人民法院發(fā)布了《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛疑難問題審理指引》（以下簡稱《指引》），共37條，針對醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中長期存在的爭議問題作出了系統(tǒng)、明確的司法回應(yīng)。

這份面向法官的司法文件，能夠?yàn)榕R床醫(yī)務(wù)人員帶來哪些啟示？

病歷問題：從“瑕疵”到“偽造”的法律后果分級

病歷是醫(yī)療糾紛案件解決的重要證據(jù)材料，《指引》對病歷問題作出了精細(xì)化規(guī)定，核心要點(diǎn)包括：

1.偽造、篡改病歷的嚴(yán)重后果：若病歷被偽造、篡改、銷毀，導(dǎo)致無法認(rèn)定診療行為有無過錯(cuò)或與損害后果之間的因果關(guān)系，由造成該后果的一方承擔(dān)舉證不能的法律后果。這意味著，一旦醫(yī)方被認(rèn)定篡改病歷，極有可能直接敗訴。

2.病歷矛盾的舉證責(zé)任倒置：病歷內(nèi)容存在明顯矛盾或錯(cuò)誤時(shí)，由保存或控制病歷的一方（通常為醫(yī)方）作出合理解釋，否則作不利于醫(yī)方的解釋。

3.區(qū)分形式瑕疵與實(shí)質(zhì)問題：錯(cuò)別字、頁碼錯(cuò)誤、格式不規(guī)范等形式瑕疵，不影響將病歷作為鑒定材料；但瑕疵部分不能作為鑒定依據(jù)。

4.電子病歷的真實(shí)性推定：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的電子病歷系統(tǒng)達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，并能提供完整操作日志、CA證書、可靠時(shí)間戳，則推定電子病歷真實(shí)?；颊咧鲝埓鄹牡模毺峁┏醪阶C據(jù)。

5.封存、復(fù)印不當(dāng)?shù)暮蠊?/strong>因醫(yī)療機(jī)構(gòu)封存、復(fù)印病歷不當(dāng)，導(dǎo)致無法判斷病歷真實(shí)性、無法鑒定的，不利后果由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

【案例】患者結(jié)腸癌術(shù)后感染死亡，患方認(rèn)為醫(yī)方是否存在延誤診斷吻合口漏的過錯(cuò)，但醫(yī)方提供的電子病程記錄中，術(shù)后第1至3天的記錄內(nèi)容完整、邏輯通順?；挤揭髮﹄娮硬v真實(shí)性進(jìn)行鑒定，調(diào)取后臺數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，時(shí)間戳顯示術(shù)后3天病程記錄均系在術(shù)后第5天（即再次手術(shù)后第1天）集中補(bǔ)充錄入，而原始當(dāng)天的記錄極為簡略，僅有“體溫高，對癥處理”幾個(gè)字。

鑒定意見認(rèn)為，電子病歷系統(tǒng)的修改方式不符合規(guī)范要求。規(guī)范要求修改時(shí)應(yīng)保留原記錄清晰可辨，并顯示修改時(shí)間、修改人。本案中，原始記錄被完全覆蓋且無法恢復(fù)，不屬于“允許的補(bǔ)記或修改”，而屬于“實(shí)質(zhì)性篡改”。關(guān)鍵診療信息（術(shù)后第2天患者腹痛加重、腹肌緊張等體征）僅出現(xiàn)在補(bǔ)錄的記錄中，無法證明當(dāng)時(shí)醫(yī)生已注意到上述變化并采取了相應(yīng)措施。雖然鑒定機(jī)構(gòu)明確指出依據(jù)“原始病歷真實(shí)記錄”而非篡改后記錄鑒定醫(yī)方承擔(dān)60%~70%責(zé)任，法院仍對醫(yī)方的不誠信行為作出不利認(rèn)定，判決醫(yī)方承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。

【提示】病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范，不得偽造、篡改、銷毀病歷，此為不可觸碰的紅線。確需修改的，應(yīng)保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間、修改人簽名，禁止使用涂改液或完全覆蓋。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)確保合規(guī)：達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，保留完整的操作日志、CA證書、時(shí)間戳。若病歷中出現(xiàn)時(shí)間矛盾、記錄不一致，應(yīng)在病程記錄或說明中作出合理解釋，切勿待至訴訟階段方才解釋。

尸檢問題：一項(xiàng)常被忽視但至關(guān)重要的程序

關(guān)于尸檢問題，《指引》給出了以下核心要點(diǎn)：

1.醫(yī)方的告知義務(wù)：患者在醫(yī)院死亡后，若死因不明或醫(yī)患雙方對死因存有異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向死者近親屬告知尸檢有關(guān)事項(xiàng)，征得同意并簽字后方可進(jìn)行。

2.未告知的后果：醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，進(jìn)而無法認(rèn)定因果關(guān)系或過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不利法律后果。

3.患方拒絕的后果：醫(yī)方已告知，但患方拒絕尸檢，導(dǎo)致無法鑒定的，患方承擔(dān)不利后果。

4.超期仍可尸檢：即使超過《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的尸檢時(shí)限，若尸體保存狀況良好，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為具備尸檢條件的，仍應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)尸檢。

【建議】臨床工作中，尸檢告知須留痕。患者死亡后，若死因不明或存在爭議，均應(yīng)主動(dòng)向家屬說明尸檢的目的、時(shí)限（通常不超過7天）、對查明死因的重要性及拒絕尸檢可能帶來的法律后果。家屬明確拒絕尸檢的，也需在相關(guān)文書上簽字確認(rèn)，并記錄拒絕理由。即使超過常規(guī)尸檢期限，若尸體保存狀況良好且鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為具備尸檢條件，仍應(yīng)啟動(dòng)尸檢程序。

知情同意與告知義務(wù)：超越“簽字”的實(shí)質(zhì)要求

《指引》關(guān)于“知情同意”的核心觀點(diǎn)包括：

1.獨(dú)立責(zé)任：即便鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方未履行告知義務(wù)與損害后果之間不存在因果關(guān)系，醫(yī)方仍可能需要承擔(dān)民事責(zé)任，包括賠禮道歉、賠償相關(guān)醫(yī)療費(fèi)損失等。

2.侵害身體權(quán)的情形：在未保障患者知情同意權(quán)的情況下，對患者實(shí)施器官切除等手術(shù)治療，即使手術(shù)本身符合診療規(guī)范，也可能構(gòu)成侵害患者身體權(quán)，需承擔(dān)人身損害賠償責(zé)任。

3.知情同意的限制情形：患者的拒絕或放棄；基于公共利益的強(qiáng)制治療（傳染病、嚴(yán)重精神障礙、吸毒人員強(qiáng)制治療）；醫(yī)務(wù)人員說明義務(wù)的自由裁量行為。

【案例】一位患者因良性甲狀腺結(jié)節(jié)接受手術(shù)，術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)另一側(cè)甲狀腺也存在結(jié)節(jié)，未經(jīng)患者同意一并切除。術(shù)后患者需終身服用甲狀腺素，即使切除符合醫(yī)學(xué)指征，但因未取得同意，醫(yī)院可能被認(rèn)定侵害患者身體權(quán)。

【建議】在診療過程中，對于疾病存在多種治療路徑的，必須向患者說明不同方案的利弊，不得僅推薦自己擅長的方案。任何器官切除（包括闌尾、膽囊、甲狀腺等）均應(yīng)明確告知并取得書面同意，術(shù)中擴(kuò)大切除范圍需再次取得同意（危及生命的緊急情況除外）。不宜僅憑格式化知情同意書，建議在病程記錄中記載溝通要點(diǎn)，尤其是患者拒絕某項(xiàng)檢查或治療時(shí)。僅在法律明確規(guī)定的情形下（如傳染病、嚴(yán)重精神障礙），才能啟動(dòng)強(qiáng)制治療，并做好記錄。

責(zé)任認(rèn)定：多種特殊情形的風(fēng)險(xiǎn)邊界

對于某些特殊情形，《指引》也給出了核心觀點(diǎn)：

1.患者不配合的處理（第10條）：患者拒不配合診療導(dǎo)致?lián)p害的，患者自行承擔(dān)責(zé)任。但若醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任，并非完全免責(zé)。

2.醫(yī)療意外（第11條）：因患者病情異?；蝮w質(zhì)特殊，限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平難以診療而發(fā)生意外的，醫(yī)方可免責(zé)，但醫(yī)方需承擔(dān)舉證責(zé)任。

3.合作醫(yī)療的責(zé)任（第12條）：兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在合作關(guān)系的，對外承擔(dān)連帶責(zé)任。邀請外院醫(yī)務(wù)人員會診，因受邀人員過錯(cuò)造成損害的，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

4.違規(guī)提供病歷的連帶責(zé)任（第13條）：行為人違規(guī)調(diào)取患者病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法提供的，構(gòu)成共同侵害患者隱私權(quán)和個(gè)人信息權(quán)益，承擔(dān)連帶責(zé)任。

【案例】患者不配合時(shí)醫(yī)方仍可能承擔(dān)責(zé)任。例如，一位糖尿病患者拒絕胰島素治療，要求僅使用口服藥，醫(yī)生反復(fù)告知風(fēng)險(xiǎn)無效后，在病歷中記錄了拒絕情況。后患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒，患者自行承擔(dān)主要責(zé)任，但若醫(yī)生明知患者血糖極高仍未采取任何干預(yù)措施（如建議住院、聯(lián)系家屬），醫(yī)方也可能被認(rèn)定存在一定過錯(cuò)。

【建議】在診療過程中，患者不配合時(shí)應(yīng)予以記錄，詳細(xì)記載告知內(nèi)容、患者拒絕的具體表述及醫(yī)方的建議，必要時(shí)請家屬簽字?；颊甙l(fā)生意外，醫(yī)方主張醫(yī)療意外免責(zé)的，需提供充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)，證明該意外確屬難以預(yù)料和防范。合作協(xié)議中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)明確各方權(quán)利義務(wù)，但對外患者有權(quán)向任何一方主張賠償。任何第三方（包括保險(xiǎn)公司、公安機(jī)關(guān)、律師）調(diào)取患者病歷，均須有患者授權(quán)或法律依據(jù)，不得擅自提供。

給臨床醫(yī)護(hù)人員的4點(diǎn)建議

民法、刑法、行政法均適用于醫(yī)療損害糾紛的解決。當(dāng)醫(yī)生不僅要懂醫(yī)學(xué)專業(yè)的“規(guī)范”，還要懂法律領(lǐng)域的“規(guī)矩”。

1.病歷是核心防線：病歷不僅是醫(yī)療記錄，更是法律證據(jù)；規(guī)范書寫、按時(shí)完成、規(guī)范修改、安全存儲；電子病歷須確保系統(tǒng)合規(guī)、日志完整。

2.溝通是最好的預(yù)防：知情同意不是簽個(gè)字，而是實(shí)質(zhì)性溝通；替代方案、特殊風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平，均應(yīng)告知；每一次重要溝通，都應(yīng)在病歷中留下痕跡。

3.程序正義不可忽視：尸檢告知、病歷封存、鑒定配合，這些程序性事項(xiàng)往往決定實(shí)體結(jié)果；切勿因“麻煩”而省略關(guān)鍵程序。

4.遇事不慌，依法應(yīng)對：發(fā)生糾紛后，第一時(shí)間保留原始病歷，不得擅自修改；配合鑒定、尊重程序，通過法律途徑解決。

貴州高院《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛疑難問題審理指引》并非一份專門面向醫(yī)護(hù)人員的文件，但其所體現(xiàn)的司法邏輯，恰恰與高質(zhì)量臨床醫(yī)療的核心要求高度一致：尊重患者、規(guī)范操作、審慎判斷、真實(shí)記錄。

法律不要求醫(yī)生“永不犯錯(cuò)”，但要求醫(yī)生“盡到當(dāng)時(shí)條件下合理的注意義務(wù)”。這份注意義務(wù)，既是對患者的承諾，也是對自身的保護(hù)。

欄目顧問律師

北京覓理律師事務(wù)所 梁雨律師、馮炳揚(yáng)律師。

梁雨律師團(tuán)隊(duì)專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)切實(shí)維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

馮炳揚(yáng)律師團(tuán)隊(duì)，深耕醫(yī)療糾紛、交通事故、工傷賠償?shù)热松頁p害類糾紛案件，積累了豐富的庭審實(shí)戰(zhàn)與談判經(jīng)驗(yàn)，用最務(wù)實(shí)的策略解決賠償難題，堅(jiān)持“專業(yè)、高效、負(fù)責(zé)”的理念，盡心盡責(zé)為當(dāng)事人實(shí)現(xiàn)合法權(quán)益最大化。

責(zé)編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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