為進(jìn)一步深化醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治，2026年，國(guó)家醫(yī)保局繼續(xù)在全國(guó)部署開展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)行動(dòng)，不斷凈化醫(yī)保基金使用環(huán)境。自2026年5月14日起，國(guó)家醫(yī)療保障局在全國(guó)范圍內(nèi)開展定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金專項(xiàng)飛檢。為強(qiáng)化警示教育，現(xiàn)將專項(xiàng)飛檢中發(fā)現(xiàn)的4起典型案例予以公布。

案例一

賬本現(xiàn)“串刷”記錄，數(shù)據(jù)還原套保真相

寧夏回族自治區(qū)銀川市西夏區(qū)惠澤康藥店串換套取醫(yī)保基金案

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)寧夏回族自治區(qū)銀川市西夏區(qū)惠澤康藥店進(jìn)行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)店內(nèi)賬本中有店員手寫記載“串刷”“刷保健品”等異常字眼。飛行檢查組進(jìn)一步對(duì)該藥店藥品銷售數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)該藥店存在將保健品“益生菌草莓糖”、化妝品“面膜”等串換為醫(yī)保藥品“炎熱清片”“碳酸鈣D3咀嚼片”等，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。寧夏回族自治區(qū)銀川市西夏區(qū)惠澤康藥店的行為涉嫌將其他商品串換為醫(yī)保藥品套取醫(yī)保基金，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

案例二賬單時(shí)間對(duì)上了！保健品變醫(yī)保藥品

寧夏回族自治區(qū)銀川市老百姓錦潤(rùn)秀府大藥房保健品串換藥品套取醫(yī)保基金案

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)寧夏回族自治區(qū)銀川市老百姓錦潤(rùn)秀府大藥房進(jìn)行突擊檢查，通過(guò)對(duì)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和藥店銷售系統(tǒng)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，該藥店銷售系統(tǒng)中部分保健品的交易記錄與醫(yī)保系統(tǒng)中部分藥品的結(jié)算記錄，在結(jié)算時(shí)間點(diǎn)上高度一致，引起檢查人員警覺。進(jìn)一步核查監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，該藥店于2026年1月6日14點(diǎn)24分許，將保健品“阿法林-潤(rùn)康營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑”串換為“復(fù)方氨酚烷胺膠囊”“腎石通顆粒”等醫(yī)保藥品，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。寧夏回族自治區(qū)銀川市老百姓錦潤(rùn)秀府大藥房的行為涉嫌將保健品串換為藥品違規(guī)使用醫(yī)保基金，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

案例三斷電監(jiān)控藏玄機(jī)，殘存錄像揭開串換真相

安徽省銅陵市樅陽(yáng)縣放心大藥房串換套取醫(yī)保基金案

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)安徽省銅陵市樅陽(yáng)縣放心大藥房開展突擊檢查，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)該門店視頻監(jiān)控設(shè)備未通電。門店店員稱，設(shè)備自2025 年 10 月起便已損壞。檢查組現(xiàn)場(chǎng)接通電源后，調(diào)取到部分留存監(jiān)控錄像。經(jīng)逐一核查回看，確認(rèn)該藥店42 筆將生活用品、食品串換為醫(yī)保藥品的違規(guī)結(jié)算記錄。顧客實(shí)際選購(gòu)牙膏、牛奶、化妝品、保暖服飾等非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的商品，藥店向醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳“苦參膠囊”“婦科養(yǎng)坤丸”等醫(yī)保藥品信息，并通過(guò)醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡完成結(jié)算。例如，店員將參保人朱*選購(gòu)的兩箱牛奶串換為2盒“婦科養(yǎng)坤丸”，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算；店員將吳*購(gòu)置的兩盒化妝品、一件保暖衣串換為23盒“婦科養(yǎng)坤丸”，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。安徽省銅陵市樅陽(yáng)縣放心大藥房的行為涉嫌通過(guò)關(guān)停監(jiān)控規(guī)避監(jiān)管、串換套取醫(yī)保基金，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

案例四益生菌、蛋白粉“變身”？銅陵一藥房串換套保被查獲

安徽省銅陵安民大藥房連鎖有限公司立新店食品保健品串換藥械套取醫(yī)保基金案

國(guó)家醫(yī)保局專項(xiàng)飛行檢查組對(duì)安徽省銅陵安民大藥房連鎖有限公司立新店進(jìn)行突擊檢查，通過(guò)對(duì)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和藥店銷售系統(tǒng)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，該藥店銷售系統(tǒng)中部分保健品、食品的交易記錄與醫(yī)保系統(tǒng)中部分藥品的結(jié)算記錄，在結(jié)算時(shí)間點(diǎn)及金額上高度一致，引起了檢查人員的注意。隨即開展深入核查發(fā)現(xiàn)，該藥店于2026年2月19日12點(diǎn)42分許，將食品“益生菌固體飲料”串換為“三七”“枸杞子”等醫(yī)保藥品，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算；于2026年3月26日13點(diǎn)53分許，將食品“益生菌固體飲料”“蛋白粉”串換為“三七”“西洋參”等醫(yī)保藥品，并使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算。安徽省銅陵安民大藥房連鎖有限公司立新店的行為涉嫌將食品、保健品串換為藥品等套取醫(yī)保基金，目前已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步深入核查處置。

維護(hù)醫(yī)保基金安全是全社會(huì)的共同責(zé)任。醫(yī)保部門鄭重提醒廣大定點(diǎn)零售藥店，通過(guò)倒賣“回流藥”、空刷、串換、騙取或套取醫(yī)保基金，均是違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的違法行為。大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都無(wú)處遁形。各定點(diǎn)藥店應(yīng)以案為鑒，嚴(yán)格依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，堅(jiān)決杜絕任何形式的醫(yī)保基金濫用行為。同時(shí)，也提醒廣大參保人，自覺規(guī)范就醫(yī)購(gòu)藥行為，合規(guī)使用醫(yī)保基金。如發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡遺失或被盜刷，請(qǐng)立即向公安部門報(bào)案，如發(fā)現(xiàn)“回流藥”相關(guān)線索，請(qǐng)主動(dòng)提交醫(yī)保等相關(guān)部門，切實(shí)維護(hù)自身合法權(quán)益，共同守護(hù)醫(yī)保基金安全。

（總臺(tái)央視記者 楊陽(yáng) 龍曉勤）

（來(lái)源：央視新聞客戶端）