來源：北京日報微信公眾號

北京一家保險公司推出境外旅行意外險不足一年，卻頻頻發(fā)生保險理賠。更蹊蹺的是，這100多起理賠的被保險人竟都在同一國家的同一所醫(yī)院看病就診。

如此蹊蹺的理賠背后掩藏著什么不可告人的秘密？在北京市公安局經(jīng)偵總隊與北京金融監(jiān)管局的協(xié)作下，近日，全國首例境外旅行意外險騙保案成功告破，4名因一次旅行偶遇便合伙騙保的年輕人，被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

百余人同一國家發(fā)病

同一個醫(yī)院就診

去年底，在北京金融監(jiān)管局指導(dǎo)轄內(nèi)保險公司開展保險欺詐排查時，一家保險公司上報了一條可疑線索。

去年初，這家保險公司推出了境外旅行意外險，為在境外旅游的被保險人因突發(fā)疾病或意外事故時就醫(yī)、救援所支出的醫(yī)療費用等提供保險理賠。該保險為了便于理賠，采取線上審核的方式。被保險人在境外旅游時如發(fā)生意外在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，上傳身份證件、就診病歷及醫(yī)療單據(jù)等材料就可以便捷地申請理賠。

但產(chǎn)品推出還不到一年，公司就發(fā)現(xiàn)了“怪事兒”：該產(chǎn)品絕大部分的保險理賠，竟然都是投保人在同一個國家發(fā)生急性腸胃炎、感冒發(fā)燒后申請賠付，又都是在同一家醫(yī)院就診。

很多理賠憑證中，醫(yī)療費金額和支付時間驚人地雷同

出境游的目的地天南海北，為什么都集中在這一個國家突發(fā)疾病？發(fā)病后又怎么會如此巧合都在同一家醫(yī)院就診？

北京金融監(jiān)管局指導(dǎo)保險公司進一步核查發(fā)現(xiàn)，大量理賠材料存在造假嫌疑。很多理賠上傳的憑證中，醫(yī)療費金額和支付時間都驚人地雷同。而且，百余投保人的戶籍地也比較集中，很多人甚至就是一個村的。

隨即，北京金融監(jiān)管局將線索移交北京市公安局經(jīng)偵總隊，立即開展聯(lián)合調(diào)查。

偶然發(fā)現(xiàn)“生財之道”

4個“閑人”一拍即合

涉事保險公司在北京金融監(jiān)管局指導(dǎo)下，梳理出可疑理賠單據(jù)，向境外這家醫(yī)院發(fā)函核實。

醫(yī)院回復(fù)稱，經(jīng)過對院內(nèi)病歷、賬單等記錄進行徹底審查后確定，全部理賠材料均不符合事實，大部分理賠的投保人根本沒有在該院就醫(yī)的記錄，理賠材料完全是偽造的；其余理賠的醫(yī)療證明與票據(jù)中的內(nèi)容被篡改，和醫(yī)院的記錄不符。

另一邊，北京市公安局經(jīng)偵總隊也很快查明，這些投保人大部分壓根兒就沒有出境記錄。

專案組民警立即動身，找到投保人逐一進行調(diào)查核實。“我沒出過國，別人問我愿不愿意掙點錢，很容易，辦張護照之后配合在手機上辦些手續(xù)就行了。”面對民警，投保人都說了實話，在獲得理賠款自留了一兩千元好處費之后，剩余錢款都已轉(zhuǎn)走。

北京市公安局經(jīng)偵總隊副中隊長黃書燦告訴記者，警方對理賠款項進行了追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大部分錢款從投保人的賬戶幾經(jīng)匯轉(zhuǎn)，最終都進了楊某、陳某等4人的賬戶，并被日常消費揮霍。

躲在百余名投保人背后的4名幕后主使終于浮出水面。

這4名嫌疑人都是二三十歲的年輕人，去年4月，4人在云南西雙版納旅游時偶遇結(jié)識。在閑聊中，陳某向另外三人透露了自己發(fā)現(xiàn)的“生財之道”。

去年初，他出國游玩前投保了境外旅游意外險，偏巧旅行途中水土不服拉肚子，緊急去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，花了2000多元醫(yī)療費。“我在申請保險理賠時，修改了醫(yī)療單據(jù)上的付款金額，就想試試看能不能蒙混過關(guān)，沒想到很快就賠付了，凈賺1萬元……”

其他三人一聽，立刻興奮起來。境外旅游意外險價格便宜，只需花幾十元錢投保，犯罪成本很低，且理賠全程手機操作方便快捷，造假騙保只要辦成一單就可以獲利數(shù)千元。對幾名嫌疑人來說，這種幾乎無本萬利的“生意”，誘惑太大了。

于是，4個本就沒什么正經(jīng)營生的“閑人”一拍即合，組成了一個松散的犯罪“草臺班子”。旅行結(jié)束后，幾個人一直保持聯(lián)系，著手組織人員騙保。

4人旅行結(jié)束后，一直保持聯(lián)系，著手組織人員騙保（資料圖）

偽造就診病歷出境簽注

8個月騙取理賠超百萬

“想不想掙點錢？幾天就能賺一兩千，我有渠道，很方便……”楊某、陳某等人先找身邊的親朋好友去買保險，再通過朋友、鄉(xiāng)鄰介紹，廣撒網(wǎng)尋找沒有出境記錄的“白戶”作為投保人。每辦成一單理賠，就給一兩千元好處費。這樣輕松賺錢的“好事”經(jīng)過口口相傳，參與的人越來越多。

出入境證件信息是理賠的重要憑證，嫌疑人讓投保人先辦護照，再要來護照和個人照片等材料。陳某因為有過在境外就醫(yī)的病歷、就診卡、付款憑證等真實材料，自然而然地承擔(dān)起造假的任務(wù)。他根據(jù)自己的就醫(yī)資料給投保人偽造就診記錄、付費憑據(jù)等虛假理賠材料，甚至連護照上的出入境簽注都敢造假。

理賠材料準(zhǔn)備齊全后，嫌疑人便遠(yuǎn)程指揮投保人在保險公司的App上投保境外旅游意外險。投保三四天后，再指使投保人向保險公司報案，稱自己在境外旅游突發(fā)疾病，隨后上傳偽造的材料，申請理賠金額集中在7000至9000元。

審核通過后，保險公司很快將保險金打到投保人卡里，投保人按事先談好的條件，自留一兩千元好處費后，將其余錢款打給嫌疑人。嫌疑人每找到一個“白戶”投保人成功理賠，就能獲利五六千元。

經(jīng)查，去年4月至11月，4名犯罪嫌疑人集中組織人員投保騙取理賠共計上百筆，涉及金額100余萬元。目前，相關(guān)犯罪嫌疑人已被檢察機關(guān)依法批準(zhǔn)逮捕。

推動改進理賠程序

防止個別人鉆空子

北京日報記者采訪得知，此案的快速偵破得益于北京市公安局經(jīng)偵總隊和北京金融監(jiān)管局建立的行刑銜接機制。行政主管部門在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)可疑線索，及時向公安機關(guān)轉(zhuǎn)遞信息，共同研判會商，加強信息互通，借助行業(yè)監(jiān)管及公安偵查的優(yōu)勢，對違法犯罪苗頭“早識別、早預(yù)警、早處置”。

案件的告破讓騙保行為沒有進一步發(fā)展，犯罪鏈條也被徹底鏟除。另一方面，金融監(jiān)管部門和公安機關(guān)也秉持“破一案，治一域”的原則，及時向投保人發(fā)布風(fēng)險提示，指導(dǎo)保險公司進一步加強投保、理賠信息研判，不斷提升發(fā)現(xiàn)騙保行為的能力。

線上審核及小額快速賠付，本意是保險公司為方便投保人推出的便利舉措，卻被不法人員利用實施騙保。因此，金融監(jiān)管部門和公安機關(guān)重點要求保險公司對理賠程序加以改進完善。

北京金融監(jiān)管局稽查處胡璇介紹，現(xiàn)在，保險公司已經(jīng)通過完善技術(shù)手段，對診療數(shù)據(jù)加強比對核實，確保理賠憑證的真實性。另外，以前理賠時只需提交個人證件、境外就診病歷及付款憑證即可理賠，而現(xiàn)在保險公司對理賠效率與防范欺詐作進一步平衡，視情況要求被保險人提交更多理賠材料，比如提交機票、電子行程單等出行憑據(jù)，更全面地核查被保險人出境及突發(fā)疾病、事故的事實，在保留線上理賠便利的同時，防范個別不法人員鉆空子行騙。

保險公司已通過完善技術(shù)手段，對診療數(shù)據(jù)加強比對核實，確保理賠憑證的真實性（資料圖）

騙保數(shù)額達(dá)到立案標(biāo)準(zhǔn)

將被追究刑事責(zé)任

市公安局經(jīng)偵總隊副中隊長黃書燦告訴記者：“在保險詐騙犯罪中，被教唆的投保人同樣是參與者。大家千萬不要天真地認(rèn)為，自己只是拿了點好處費，其他的事情都與己無關(guān)。投保并利用虛假理賠材料申請理賠本身就是最直接、最核心的騙保行為。一旦騙保數(shù)額達(dá)到立案標(biāo)準(zhǔn)，將被追究刑事責(zé)任，切勿因小失大。”

北京警方也希望通過這起案件提醒公眾，切勿貪圖小利出賣個人信息，輕信他人教唆，參與犯罪活動，觸碰法律紅線。另外，在日常生活中，一定要妥善保管個人重要證件信息，切勿出借個人信息和證件等，防止被不法分子利用，為他人的犯罪行為“背鍋”。

最后提醒消費者，境外出游應(yīng)選擇正規(guī)旅行社，個人出行也務(wù)必注意安全。若有需求，應(yīng)通過保險公司官方渠道或正規(guī)代理公司購買境外旅游意外險，切勿相信非法代理、代辦。一旦遇到突發(fā)情況，務(wù)必選擇正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，妥善保留發(fā)票憑證并申請理賠。

北京日報記者 孫瑩