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舌根部巨大腫瘤切除術后拔管心搏驟停一例

王恒躍 范曉華 王春 翟蓉 薄祿龍

海軍軍醫大學第一附屬醫院（上海長海醫院）麻醉科

通信作者：薄祿龍

Email:barbo@sumu.edu.cn

患者，男，56歲，171 cm，65 kg，ASA Ⅱ級，因“發音改變伴無力7年余”入院。患者自述偶有吸氣性呼吸困難，夜間睡眠時打鼾，發音中斷易疲勞。查體：無明顯胸悶、呼吸困難等上呼吸道梗阻癥狀，雙肺呼吸音清，心律齊。改良Mallampati Ⅱ級，張口度>3指，頭頸活動度好，甲頦間距6.5 cm。上唇咬合試驗Ⅱ級，無缺齒、義齒或松動牙齒。術前肝腎功能、電解質、凝血功能未見明顯異常。頸部增強MRI：喉咽壁增厚管腔狹窄，舌根部腫物大小約57 mm×41 mm×49 mm（圖1）。術前診斷：語音障礙、舌根部腫瘤。擬在氣管插管全身麻醉下行“舌根部腫瘤切除、喉功能重建術”。

患者入室后平臥并予心電監測，HR 85次/分，BP 143/74 mmHg，RR 14次/分，SpO2 97%，無呼吸困難。綜合評估腫塊位置、大小及氣道情況后，決定實施經鼻清醒氣管插管。泵注右美托咪定0.067 μg·kg-1·min-1，15 min后，以環甲膜中點為進針點，將5 ml注射器與20號套管針連接，邊進針邊回抽，當回抽為空氣且通暢時，取出套管針芯后，給予2%利多卡因3 ml。經喉麻管對口咽部噴灑2%利多卡因3 ml，對通氣較好的左側鼻孔間斷滴注呋麻滴鼻液3滴/次，共2次，沿下鼻道方向置入可視插管軟鏡，在尋找聲門過程中采用“Spray-as-you-go”方法使用2%利多卡因共5 ml進行沿途和聲門處表面麻醉。表面麻醉完成后，右美托咪定輸注速度改為0.007 μg·kg-1·min-1。將6.5號加強型氣管導管套于可視插管軟鏡后，經下鼻道到達口咽并通過聲門，輕柔順暢置入氣管導管，固定深度為26 cm，經可視插管軟鏡確認氣管插管位置良好。患者在清醒插管過程中配合良好，鎮靜Ramsay評分3～4分。隨后順序給予瑞馬唑侖5 mg、丙泊酚130 mg、舒芬太尼20 μg及羅庫溴銨40 mg。麻醉維持：吸入2.5%～3%七氟醚，間斷給予舒芬太尼5 μg、羅庫溴銨10 mg。耳鼻咽喉科醫師在支撐喉鏡下，窺見舌根部淋巴組織重度增生，舌后氣道狹窄，低溫等離子輔助下沿舌根增生組織將腫塊切除雙極電凝止血。深面切取數塊組織后對創面局部止血。手術時間170 min，術中共輸入晶體液1 500 ml。手術結束后給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg進行拮抗。術后10 min，患者清醒，一線麻醉科醫師拔除氣管導管，拔除后5 min患者呼吸困難，SpO2逐漸下降，最低至50%。二線麻醉科醫師到場，置入口咽通氣道，面罩加壓通氣困難；耳鼻咽喉科醫師緊急氣切，氣切過程中患者心搏驟停，立即行心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation， CPR），給予腎上腺素0.1 mg，患者心跳恢復，經氣切口置入7號氣管導管，套囊充氣后，手控通氣，SpO2上升至94%，繼續給予腎上腺素0.1 mg，橈動脈穿刺，HR 76次/分，BP 189/92 mmHg。聽診雙肺大量啰音，考慮術后和氣切過程中有血液誤吸，遂請呼吸內科醫師行電子支氣管鏡檢查，發現支氣管中有大量血液，遂行血液和分泌物清理。清理后，雙肺啰音消失，SpO2上升至99%。將患者送至ICU，次日順利拔除氣切口處的氣管導管，置入金屬氣切套管，轉至普通病房。切除腫塊病理為慢性炎伴黏膜糜爛伴間質淋巴、漿細胞浸潤。1周后氣切口封堵，患者順利出院。

討論舌根部腫瘤位置特殊，使氣道管理面臨諸多困難，術后拔管更是具有較高風險，本例患者出現的心搏驟停事件教訓深刻。舌根部腫瘤切除術后，局部組織出現水腫等反應，導致氣道空間進一步狹窄。本病例中，一線麻醉科醫師對患者術后氣道梗阻的風險估計不足，拔除氣管導管后，氣道迅速出現問題，引發呼吸困難、氧飽和度下降，是導致心搏驟停的直接原因之一。拔管操作及隨后的呼吸困難等情況，會使患者產生強烈應激反應，進而可能誘發嚴重心律失常，影響心臟功能，增加心搏驟停的風險［1］。此外，手術創面及氣切過程中的血液等物質，有可能被誤吸入肺部。本例患者在氣切后發現支氣管中有大量血液，誤吸可導致肺部氣體交換障礙，引起低氧血癥，進而影響心臟功能，也是心搏驟停的潛在危險因素。

麻醉科醫師舌根部巨大腫瘤患者術后氣道管理的復雜性和高風險性缺乏足夠認識，未充分考慮到術后舌根部水腫等因素對氣道的影響，在患者未達到最佳拔管條件時就拔除氣管導管，是導致本次事件的關鍵因素。再者，拔管前未嚴格按照困難氣道拔管的建議進行全面評估，缺乏預先制定的詳細拔管和后續氣道管理策略。本例舌根部巨大腫瘤困難氣道患者，不但有困難氣管插管問題，同時存在困難拔管難題。手術前應充分進行多學科討論，建立相關氣管插管和拔管策略。2022年ASA發布的困難氣道指南［2］對困難氣道拔管給出詳細建議：（1）延遲拔管，患者術后可轉至ICU，由ICU醫師根據患者具體情況，包括舌根部水腫消退情況、意識狀態及各項生理指標等，在準備充分的基礎上嘗試進行延遲拔管；（2）使用氣道交換導管進行可逆拔管，在拔管過程中置入合適的交換導管，并在PACU進行長時間觀察，同時床旁備好經交換導管再次氣管插管所需的物品，以便在出現問題時能夠快速進行再次插管；（3）建立外科氣道，與外科醫師充分溝通，提前評估患者氣管切開的風險和益處，必要時在手術結束后直接行氣管切開術，這是最安全的拔管策略之一。

綜上所述，舌根部腫瘤患者的氣道管理至關重要，需要從各個環節進行優化和完善，通過提高醫護人員的專業素養、規范操作流程、加強多學科協作以及強化質量控制等系統管理措施，來最大程度地避免術后拔管等操作導致的不良事件發生，保障患者的安全。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.02.023