史晨瑾 | 撰文

王晨| 編輯

距離DRG 3.0版正式發布，只剩不到一個月。

今年6月初，在一場近200人參與的醫保管理經驗交流會議上，某省醫保局的政策專家翻開一頁PPT。密密麻麻的數據投影在屏幕上，大家舉起手機拍攝。

這是一張清算表格，該省實行DRG（按病種付費）支付方式改革的六年間，每個地市的醫保支付率和支付差額都被逐一列出。

表格顯示，改革早期不少統籌區支付率超過100%，醫院曾有結余；部分地區存在赤字，單個統籌區一年支付差最高達8億元，醫院結算端承壓。

這張表格，折射出一段區域醫保支付改革史，也提供了觀察全國DRG落地的典型樣本。

六年間，隨著改革覆蓋的醫院越來越多，區域醫保DRG預算額從幾億元猛增至上百億元。盤子逐漸擴大，尺度卻由松變緊。改革頭兩年的政策紅利慢慢釋放后，規則帶來的約束也越來越明顯。

眼下，改革踏入新的節點。按照國家醫保局安排，DRG 3.0版分組方案擬于7月發布，2027年1月正式執行。

倒計時階段，各地醫保局、醫院醫保辦的調研、會議和溝通密集起來，各方開始重新算賬。

一位省級三甲醫院醫保辦主任稱，DRG 3.0版是醫院管理者必須關心的事。他了解到，ADRG從1.0版的376組到現在的488組，正持續優化，貼近臨床場景，與各省市的臨床反饋與價格項目收費管理結合。

DRG結構性的調整，無疑會影響下一年各地病種費用、醫院科室資源調整，以及患者流向。

一個核心問題擺在面前：在未來，DRG3.0究竟會讓支付更科學，還是把新一輪病種淘汰、三甲虹吸和沖點內卷推向更深處？商保能否彌補醫院的收入缺口？

大醫院拿走高權重，低權重病種被擠出住院？

3月底和4月初，國家醫保局針對DRG 3.0版調整情況前后舉行兩場情況介紹活動，多位來自頭部大三甲的呼吸、泌尿、腫瘤、普外、心外等臨床專家，分別對專科分組論證解讀。

DRG 3.0版分組的更新，總體上更為準確地反映了臨床資源消耗情況，對疑難重癥、治療復雜性高的病種劃分更細致。

此次調整，主要回應單雙側或多部位手術、年齡分層、合并癥/并發癥等臨床反饋較多的問題。資源消耗接近的病組被合并，費用差異較大的病組被拆開，新增了腫瘤聯合治療、重癥、疼痛治療操作等病組。

會上，中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科主任畢建斌概括道，此次分層邏輯是從“病種導向”到“術式導向”。

他舉例，2.0版中，泌尿系統高權重主要集中在“泌尿系腫瘤手術”這一標簽下，但腫瘤手術內部差異巨大——根治性膀胱全切+尿流改道與經尿道膀胱腫瘤電切，雖然都掛著“膀胱腫瘤手術”的標簽，但資源消耗、技術難度、手術時間、住院天數是不一樣的。臨床資源消耗往往取決于術式，分組據此進行調整。

此外，腫瘤病組的變化也很明顯。

3.0版在腫瘤放射治療、介入消融治療和腫瘤內科治療中，都考慮了聯合治療場景——比如放療聯合化療、靶向、免疫的病例建議獨立成組；介入消融聯合其他治療的病例獨立成組；新增惡性及增生性疾病藥物聯合治療組。

在醫視野中國衛生事業發展研究中心主任周嫘看來，3.0版將不同治療路徑納入分組考量，這對于腫瘤醫院和設有腫瘤中心的大型綜合醫院是重大利好——因為不同治療路徑的差異化支付，將更精準地覆蓋放化療的真實成本。

不過，中部地區省級腫瘤醫院管理者吳敏（化名）并不愿意簡單使用“重大利好”這個判斷。

她認為，3.0版對腫瘤綜合治療的意義，更準確地說是“分組更加規范”。過去由于分組不夠明確，一些化療聯合靶向、免疫治療的病例，可能出現“會分組的醫院沾光，不會分組的醫院吃虧”的情況。新版把綜合治療的顆粒度進一步細化，實際影響可能是雙向的，有助于糾偏。

不論是腫瘤還是其他重點科室，當復雜病種、高權重病種分組越來越細致時，不少專家表示，在總權重不變的約束下，高復雜度病例權重將進一步向頭部醫院集中，基礎病組權重被系統性壓縮，基層醫療可能進一步萎縮。

北京譽方醫院管理中心首席顧問秦永方認為，DRG3.0版本質上仍是在一個有限的盤子里重新排隊，“反正就那么多錢，如果高復雜病種的權重提高，其他病組的空間就會被壓縮。”

“參與DRG 3.0版論證調整的臨床專家更多來自于頭部醫院，更有話語權，可能會向復雜病種、創新技術、機器人手術等傾斜。而基層技術張力不夠，沒有病種的議價能力。對于縣級醫院和基層機構而言，一些創新技術不是其主要業務，這一調整對其RW分布影響有限。更重要的是，高權重病組的提高將進一步擠壓其他病組的權重空間，常見病、多發病的支付標準可能因此被進一步下調。”周嫘表示。

目前，國家頭部百億級醫院、省級醫院都試圖通過技術優勢拿走高權重病種，而基層醫院則在低權重病種里想辦法提高收費。問題在于，很多頭部醫院并不只收疑難重癥，仍然掌握著大量基礎病種，屬于“大小通吃”，因此擠壓了基層的生存空間。

DRG 3.0版是否會加劇大醫院的虹吸現象，也有專家持不同觀點。

吳敏認為，高復雜病例向高水平醫院集中，本身符合醫療規律；基礎病種的支付空間被壓縮后，理論上會促使大醫院放棄一部分常見病、多發病，從而有利于分級診療。

不過她也提醒，常見病、多發病回落基層并不一定更劃算。

吳敏將病種分為高復雜、中等難度和基礎三類。高復雜病種基層做不了，基礎病種按理應在基層，但中等難度病種到底由誰來做更合適，業界并未達成共識：

不少地區實行了同病同價的政策。對于同個病種，基層人力、設備和科研教學成本低，在價格相同的情況下，基層似乎有優勢，利潤更高。但如果基層的技術能力不足，并發癥多、住院日長，費用未必低于大醫院。大醫院路徑成熟、醫生熟練，反而可能更快出院，平均住院費用可能反而更少。

東南沿海地區的醫保部門管理者劉銘（化名）則認為，醫療技術變強和醫療收入繼續擴張應該區分來看待。高復雜病例權重向頭部醫院集中是合理的，頭部醫院本來就應突破技術天花板。但如果頭部醫院繼續把普通病種攥在手里，只追求收入增長，就會摧毀基層的資源來源。

不論不同等級醫院之間的醫保資金將如何劃分，業內專家較為一致的看法是，DRG 3.0版發布后，新一批病種會被淘汰。

周嫘認為，那些沒有明確住院指征、床日價值無法覆蓋床日成本、主要體現護理或照護需求的病例，會越來越難留在住院體系。比如沒有嚴重并發癥的2型糖尿病、輕癥上呼吸道感染、可以日間處理的普通手術，本應更多轉向門診、日間、康復、照護或居家管理。

而在醫院管理層面，對于優勢病種和弱勢病種的區分，早已成為醫院管理的新準則，一些醫院甚至區分出四個象限，對結余高、病種數量多的科室病種傾斜更多資源。

吳敏提到，新版分組規則落地后，醫院需要重新識別自己的優勢病種。

她將病種放進區域競爭格局里進行分析，主要分為三類：

第一方隊，是醫院在區域內份額最大、最有話語權的病組，醫院的治療方案甚至會影響整個區域內的價格，這類病組要走技術領先和創新路線，就算資源消耗多，也要不計代價維持學科地位；

第三方隊，是份額和話語權很小的病組，應盡量控費，把成本壓到平均水平以下；

而第二方隊，科室沒有足夠份額去決定價格，又無法靠控費求生，必須在質量、成本和份額之間求平衡。

吳敏預測，在一輪輪洗牌之后，最終會留下第一方隊和第三方隊。拳頭科室即使短期虧損，也可以靠規模和技術能力換取長期份額。而沒有技術優勢和成本優勢，又長期依賴住院量維持收入的病種，則可能被醫院放棄。

“以北京、上海為例。DRG/DIP執行多年后，一些醫院逐漸走向專病化：哪家醫院哪個病做得好，其他醫院便不再硬碰硬地競爭。

但這有一個非常重要的前提，大醫院不能繼續擴容。若仍是過去那種擴張模式，頭部醫院并不會自然專科化，反而可能把基礎病種也吸走。”

區域總額+縱向醫院年度預算，能遏制沖點內卷嗎？

在上述國家醫保局的新聞發布會上，醫管專家陳浦蘭原本想提一個問題，但因為怯場，錯過了這次機會。

她后來在公眾號文章中寫道，這六年來，有一個醫院管理者們反復追問、卻經常被忽視的問題：當分組的規則越來越精準，但各地的預算機制是否隨之調整？如果預算機制不變，支付改革到底在多大程度上能改變醫院的行為？

一家三甲醫院的總會計師曾經向陳浦蘭咨詢：我們骨科開展了機器人手術，CMI也上去了，但為什么結算回來的錢沒有明顯增加？

這是一個DRG改革中存在的老問題。在區域總額不變的情況下，三級醫院越收復雜病種，醫生干得越多，就越可能超支，醫院分到的結余反而可能越少。

分子（各統籌區的醫保基金預算總量）不變，分母（出院人次、病例量和納入支付的總權重）變大，那么DRG的費率進而會貶值。

“一個病種權重1萬元，實際結算下來可能只有9500元。分值縮水、費率貶值在很多地方都存在，具體取決于地方醫保基金盤子大小。”一位資深醫管專家表示。

很多區域總額預算與醫保支付方式改革疊加執行的地區，區域之內已經形成了零和博弈。費率貶值的慣性不斷持續，在這場競爭中，所有的醫院都必須內卷，不然會更快掉隊。

周嫘認為，DRG 3.0對不同收入等級醫院的沖擊不同：頭部醫院有病人基數，也有技術能力，可以圍繞高分值病種繼續沖點；30億至50億元收入體量的地市級龍頭醫院，上有省級醫院擠壓，下有縣域醫院追趕，處在中間壓力層；基層和弱三級醫院如果繼續依賴低權重病種，只能在低價值住院里卷數量。

醫院內卷和營收的壓力，則直接落在醫生的身上。

5年前，東南沿海某縣級三甲醫院腫瘤科醫生方華（化名）在辦公桌貼上一張紙條，如今字跡都變得模糊。

紙條上有一個簡單的手寫表格，是腫瘤患者支持治療、維持治療不同住院天數的總費用限制。他每次確定診療方案時，都會看一眼表格，提醒自己不要超支。

桌面上的數字也在不斷下調，這是費率貶值的直接證據。2021年，該地對于住院天數大于30天的腫瘤患者，維持治療的總費用不能超過21780元。去年10月，這一標準下降到了19830元。

為了增加營收，很多醫院會冒風險把DRG結余與醫生或科室的績效薪酬掛鉤。

方華所在的醫院，給醫生的“提成率”是10%——醫院結余1000元，可以獎勵給醫生100元。方華了解到，有些醫院甚至將比例提高到50%。

這種機制，會讓醫生和科室努力壓縮檢查、耗材和住院日，把病組費用做低。但如果整個地區的平均費用降低，醫保下一輪定價又可能把支付標準下調，即業內戲稱的“鞭打快牛”和“緊箍咒”現象。上述醫院發現病組費用下降速度太快，反而影響結余，因此將醫生50%的提成比例調整至10%。

費率貶值和緊箍咒疊加，導致醫生工作量越來越大，但收入則不斷下滑。據方華統計，實行DRG之后，自己和同事的工資整體下降了30%。

在沖點內卷的慣性下，醫生行為也發生變異。

浙江省醫療保障研究會副會長王平洋指出，一類表現是過度醫療，比如低指征住院，把本不需要住院的輕癥病人收入院；另一類表現是醫療不足，比如為了把成本壓進病組標準，縮短住院日，甚至推諉部分高風險病人。兩種行為都會影響患者利益。

針對業界普遍詬病的費率貶值和沖點問題，DRG 3.0版技術規范（征求意見稿）中出現了一個新安排。

一位地方醫保部門負責人透露，征求意見稿第四章第二節明確允許統籌地區制定“縱向醫療機構總額預算”，即在區域總額基礎上，合理確定每家定點醫療機構的年度預算額，以定點醫療機構歷史醫療服務提供情況和醫保費用數據為基礎，綜合考慮服務量承載能力變化等因素合理確定。

他認為，這是應對費率貶值的好方法，會對醫院有所約束。其所在地區也正在按照RW閾值區分不同病癥，對三級醫院“保重癥、控輕癥”：RW較高病種，超支分擔適當放寬；RW較低病種，超支分擔收緊。

秦永方也觀察到這一政策傾向。部分地區醫保基金緊張后，醫保局開始雙控：既有區域總額的預算，同時又對每家醫院進行總額的控制，甚至區分門診總額和住院總額，以限制醫院的沖點行為。

有專家擔心，若把每家醫院年度預算固定下來，所有醫院都會轉向醫保局爭取預算，增加新的博弈和廉政風險。區域總額原本讓醫院之間互相競爭，醫保部門不需要提前知道每家醫院能拿多少，縱向預算則可能把壓力重新推回醫保部門。

對于縱向醫療機構總額預算，劉銘的判斷是，這是在現有架構上的優化，但不是實質性解決方案。費率貶值的根源不是DRG或DIP，而是總額控費與醫療服務量增長之間的矛盾。

“醫療服務量增長速度超過醫保基金增長速度時，不管怎么分組，都會貶值。更復雜的是，醫院擴張的慣性還在。長期以來，醫院管理圍繞規模、收入、床位、項目和排名展開。支付方式改革試圖改變這種邏輯，但衛健、醫保、醫院績效、地方財政之間的激勵并不總是同向的，只靠醫保部門自己的努力，政策負效應難以解決。”

“雙D”融合下，政策盲點出路是商保和自費嗎？

DRG 3.0的另一個趨勢，是與DIP（按病種分值付費）彼此靠攏。

過去，DRG與DIP二分天下，導致各地管理上的差異。DRG按疾病嚴重程度區分，DIP按“疾病診斷+治療方式”組合。各地選擇不同，醫院管理口徑也有一定區別。

醫保領域資深專家指出，全國大約一半統籌地區采用DRG，一半采用DIP，但均屬于按病種付費。改革早期采取并行探索，但從全國按病種付費規范化、異地就醫和支付管理、未來發展角度看，“雙D”融合是大勢所趨。

6月1日，國家醫保局醫藥服務管理司發布《關于征求按病種分值付費（DIP）3.0 版分組方案（征求意見稿）意見的函》顯示，3.0版初步分組方案共5061組。

相較于過去近萬組的體量，DIP正在合并；而DRG則在呼吸、泌尿、腫瘤、重癥、康復等領域繼續細分。

王平洋判斷，DRG和DIP會在4.0、5.0版繼續靠攏，最終形成更統一的按病種付費體系，兩者不再有明顯區分。

這也意味著，醫保支付方式改革會成為醫院管理的基礎建筑。

周嫘認為，未來醫保CMI、公立醫院績效考核CMI、等級評審CMI、醫療服務價格改革參照指標，可能會進一步匯合。醫院的學科規劃、設備采購、人員配置、預算管理，都要圍繞病種和能力重排。

但是，由于醫保基金總盤子有限，醫保部門對異地醫療造成的區域總額波動有不安全感，醫療機構對區域總額預算收緊感到焦慮，醫保支付方式改革帶來的醫療行為變形與異化，需要通過不斷調整才能慢慢緩解。

這時，商保開始被一些醫院視為新的籌資來源。

國家醫保局曾披露，2024年我國商業健康險原保險保費收入達到9773億元，資金規模已接近當年居民醫保籌資總水平；2025年底落地的首版商保創新藥目錄，共納入19種藥品，涵蓋CAR-T等腫瘤藥、罕見病藥和阿爾茨海默病治療藥。

按照政策安排，商保創新藥目錄內藥品醫保基金不予支付，不計入基本醫保自費率指標，給高價創新藥、部分罕見病藥和復雜治療提供新的支付渠道。

今年以來，多家省級大三甲醫院紛紛布局商保服務中心，探索醫險協同模式。

吳敏也在這一大趨勢中對接了不少商保公司的負責人。她了解到，某省的醫保資金規模約1500億元，商保約500億元。這個體量并不小，也意味著商保的話語權會越來越重。

如果籌資方式從商保與自費拓寬，確實可以部分緩解醫院的生存壓力。

在吳敏看來，商保和醫保都對醫療行為有所約束。保司會關心虧損與盈利，同樣會限制過度醫療行為、騙保行為，要求目錄、適應癥、路徑和支付規則。

對于醫院而言，商保只是多了一個籌資渠道，并不是一個隨意支取的資金池。DRG 3.0時代，醫院真正需要提升的，仍是學科建設、病種結構調整和規范診療能力。