今日，記者從市醫(yī)保局獲悉，市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)健委、市市場(chǎng)監(jiān)管局等部門，持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題系統(tǒng)整治，縱深推進(jìn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金“大排查、大曝光、大整治”行動(dòng)。行動(dòng)期間，崇州市醫(yī)保局查實(shí)處理了崇州廣和醫(yī)院欺詐騙保案，為強(qiáng)化警示教育作用，現(xiàn)予以公布。

基本案情

2026年5月，崇州市醫(yī)保局因崇州廣和醫(yī)院存在欺詐騙保等嚴(yán)重違法違規(guī)行為，依法解除該院醫(yī)保協(xié)議，并給予行政罰款、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、追回違規(guī)資金、支付違約金、相關(guān)責(zé)任人醫(yī)保支付資格記11分等醫(yī)保處理，并依法依規(guī)移送相關(guān)部門。

前期，崇州市醫(yī)保局收到舉報(bào)，反映崇州廣和醫(yī)院偽造彩超影像報(bào)告，虛構(gòu)病情騙取醫(yī)保基金。崇州市醫(yī)保局高度重視，賡即組建專項(xiàng)核查工作組入場(chǎng)核查。通過(guò)全面調(diào)取醫(yī)院2023年以來(lái)相關(guān)患者的病歷、診療資料，完整提取醫(yī)院彩超設(shè)備的原始存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，跨區(qū)域邀請(qǐng)影像、相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域副高職稱以上專家會(huì)審，問(wèn)詢?nèi)∽C部分患者、相關(guān)主治醫(yī)師、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和法定代表人。

經(jīng)多維度交叉印證、逐項(xiàng)核查取證，并擴(kuò)大檢查范圍，查實(shí)該院存在多項(xiàng)違法違規(guī)行為：一是偽造彩超報(bào)告，通過(guò)在參保群眾的彩超報(bào)告中出具虛構(gòu)病情診斷意見(jiàn)，騙取醫(yī)保基金；二是違反“七吻合”規(guī)定，住院病歷醫(yī)囑、病程記錄、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療記錄、票據(jù)、結(jié)算清單資料與實(shí)際使用情況不符；三是違規(guī)診斷升級(jí)，將輔助檢查并不支持的診斷添加到出院診斷中，企圖高套DRG付費(fèi)病組編碼，套取醫(yī)保基金；四是違規(guī)低標(biāo)入院，將實(shí)際病情未達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)的患者，違規(guī)收治入院；五是住院患者在床率不達(dá)標(biāo)，夜間突擊檢查在床率僅為2.63%。

以案釋法

該醫(yī)院的行為違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）第三十八條、第四十條，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）第十四條、第十五條、第十六條，《四川省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則》（川醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號(hào)）第四十條有關(guān)規(guī)定。崇州市醫(yī)保局依據(jù)上述政策法規(guī)和成都市醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)該機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)醫(yī)保處理。

同時(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條，以及最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》（法發(fā)〔2024〕6號(hào)），該醫(yī)院偽造醫(yī)學(xué)文書騙取醫(yī)保基金支出的行為還涉嫌詐騙犯罪，崇州市醫(yī)保局據(jù)此已將該案件移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵查。

市醫(yī)保局提醒，參保群眾要增強(qiáng)自我防范意識(shí)，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題及時(shí)舉報(bào)（成都市打擊欺詐騙保舉報(bào)電話：028-87706234），舉報(bào)內(nèi)容一經(jīng)查實(shí)將給予最低200元、最高20萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。