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簡(jiǎn)直就是“屋漏又逢雨”。

32歲的王女士，這次是第二次懷孕。

頭胎是剖宮產(chǎn)的她，這之前已經(jīng)流產(chǎn)過一次。好不容易再次懷孕，王女士沉浸在馬上要當(dāng)媽媽的喜悅中，產(chǎn)檢時(shí)突然被告知是子宮瘢痕憩室妊娠，建議終止妊娠。

王女士呆住了，醫(yī)生也不忍心，但還是告訴她盡快手術(shù)，曾經(jīng)就有一個(gè)瘢痕妊娠的女性沒有聽從醫(yī)生的勸告，等到5個(gè)月時(shí)，突然下身大量出血，家人把她送到醫(yī)院時(shí)，已經(jīng)快昏迷了。

最后十幾個(gè)人搶救了大半夜，切除了子宮才算搶救回來……

突然大出血，原來是剖宮產(chǎn)留下的坑

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（CSD）指的是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙，發(fā)生率約為6%～84%。

圖1

圖2

異常陰道流血是CSD最常見的癥狀，還可能導(dǎo)致繼發(fā)不孕、痛經(jīng)及慢性盆腔痛等癥狀。

更嚴(yán)重的是，CSD不僅引起上述臨床癥狀困擾女性的日常生活，還可對(duì)婦女的再次妊娠產(chǎn)生影響，并且在一定程度上威脅著女性的生命安全。若發(fā)生憩室妊娠或瘢痕妊娠，則可能導(dǎo)致兇險(xiǎn)性胎盤植入、子宮破裂、大出血甚至危及母兒生命，造成不良母嬰結(jié)局。

當(dāng)CSD患者發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器異位時(shí)，還有可能引起子宮穿孔[1]。

CSD和哪些因素有關(guān)？

近年來，由于剖宮產(chǎn)率居高不下，造成CSD的發(fā)病因素也被受矚目。

其中包括：

1.剖宮產(chǎn)次數(shù)

剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，切口瘢痕憩室的發(fā)生率越高。

2.手術(shù)因素

選擇的子宮切口位置和縫合方式，大多數(shù)研究者認(rèn)為雙層縫合優(yōu)于單層縫合。

3.子宮特性

后位子宮的子宮下段切口張力大，影響子宮切口的愈合。術(shù)前產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、宮口開放程度也影響子宮切口的愈合。

4.患者的一般情況

手術(shù)者年齡、感染、營(yíng)養(yǎng)狀況、代謝紊亂、妊娠期并發(fā)癥等因素均會(huì)影響切口愈合程度[2]。

降低剖宮產(chǎn)率，提高子宮縫合技巧是減少剖宮產(chǎn)憩室的關(guān)鍵。

通過哪些方式可以診斷CSD？

目前常用的檢查方法有：

1.三維經(jīng)陰道超聲（TVUS）

圖像可表現(xiàn)為子宮切口處漿膜層連續(xù)而肌層不連續(xù)，子宮前壁瘢痕處可見一個(gè)或數(shù)個(gè)楔形或囊狀液性暗區(qū)。

2.子宮腔超聲造影術(shù)（SHG）

將超聲造影劑注入宮腔，通過經(jīng)陰超聲檢查，見典型的子宮下段楔形或囊狀液性暗區(qū)。

3.磁共振成像（MRI）

檢查顯示憩室處的子宮肌層不連續(xù)，子宮肌層全部或部分缺失。

4.宮腔鏡

可在鏡下清晰觀察子宮下段切口處凹陷形成的憩室結(jié)構(gòu)，凹陷內(nèi)可見陳舊性積血，憩室內(nèi)局部血管增生、迂曲擴(kuò)張。

CSD的治療方法有哪些？

CSD的患者可無任何臨床癥狀，在其無生育要求時(shí)可觀察，不進(jìn)行治療。對(duì)于有生育要求及影響日常生活質(zhì)量的患者，治療方式主要根據(jù)患者的年齡、癥狀以及是否有生育要求等進(jìn)行綜合考慮，主要有保守治療和手術(shù)治療。

1.保守治療

• 口服藥物：如中藥治療、口服避孕藥治療。

• 放置宮內(nèi)節(jié)育器：左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。

2.手術(shù)治療

手術(shù)指征：診斷為CSD且有相應(yīng)的臨床癥狀，影響患者的生活質(zhì)量，且有治療需求者。

• 宮腔鏡手術(shù)：通過切開阻礙經(jīng)血流出的憩室下壁組織及電凝憩室內(nèi)的內(nèi)膜達(dá)到改善癥狀，適用于子宮前壁下段肌層厚度≥3mm的CSD。

• 腹腔鏡手術(shù)：適用于子宮前下壁肌層厚度＜3mm且有再生育要求的患者。在宮腔鏡指引下行透光試驗(yàn)定位CSD憩室部位，充分切除憩室并修復(fù)子宮缺損。
  

• 陰式手術(shù)：術(shù)中注意避免損傷膀胱，需要術(shù)者有熟練的陰式手術(shù)的技巧。

• 開腹手術(shù)：適用于盆腔粘連重、CSD憩室較大患者，不作為首選。

CSD患者術(shù)后再次妊娠時(shí)，如果是剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮瘢痕切除術(shù)治療的患者，建議避孕2年；如果是行腹腔鏡下“折疊對(duì)接縫合法”及宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月可酌情計(jì)劃妊娠[3]。

當(dāng)CSD患者再次妊娠后，需先行超聲檢查，排除瘢痕妊娠。對(duì)于正常妊娠者，需加強(qiáng)孕期母兒監(jiān)測(cè)，如有子宮破裂先兆，及時(shí)就診。

因此CSD不可怕，早發(fā)現(xiàn)、早治療才是關(guān)鍵。

參考資料：

[1]馬玉蘭.剖宮產(chǎn)瘢痕憩室發(fā)病因素分析[D].寧夏醫(yī)科大學(xué),2020.

[2]戴巧紅.宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的預(yù)后研究[D].寧波大學(xué),2020.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì). 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí) [J] . 中華婦產(chǎn)科雜志,2019,54( 3 ): 145-148.

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