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內鏡后胃癌：穿透“觀察死角”與“認知盲區”的防控之道

作者 | 醫學界報道組

在美國消化疾病周（DDW 2026）的一場專題研討中，一個令全球消化醫師倍感沉重的術語被反復提及——“內鏡后胃癌”（PEGC）。它指在初次胃鏡檢查呈陰性后，三年內新確診的胃癌。系統綜述顯示，這一比例在全球范圍內波動于7%至20%。

來自日本大阪國際癌癥研究所的Noriya Uedo教授，基于亞洲高發區的數十年循證數據，詳細拆解了PEGC的三大成因：病灶未被發現、病灶未被識別，以及高危黏膜在短期內新生癌變。Uedo教授傳達的核心信息極為明確：胃鏡質量不僅關乎設備的分辨率，更關乎操作者的行為與認知。唯有重新審視黏膜準備、觀察策略與病變譜系的變遷，才能讓“陰性報告”真正成為“定心丸”。

圖1

系統性觀察：一次檢查遠不足以抹平“印度謎題”

Uedo教授以一個令人深思的案例開場——一位專程赴日學習的印度內鏡醫師。在印度本土，幽門螺桿菌感染率居高不下，但胃癌檢出率卻遠低于東亞地區，學界稱之為“印度謎題”。是疾病譜真的如此迥異，還是我們的探查能力存在空白？這位醫生在接受嚴格培訓后回到印度，堅持在每一例胃鏡檢查中執行充分的術前黏膜清洗、祛泡，并采用順時針環周掃查的系統性觀察法。短短6個月內，在連續 1000 例檢查中，胃癌總檢出率達 2.4%，其中早期胃癌為 0.6%——這一數字已比肩日本的大型篩查中心。這清晰地揭示：所謂的“低發區”，有時不過是“低檢出區”的統計學投影。

“黏膜準備是胃鏡質控第一關。”Uedo教授展示了黏膜清洗祛泡的標準化方案，并強調觀察不應遺漏任何皺襞后方和賁門下死角。為了量化這一邏輯，他回顧了其團隊開展的一項多中心隨機對照試驗，比較了高清白光與圖像增強內鏡（IEE）的首查靈敏度。結果顯示，即便用上了最先進的電子染色技術，仍有高達20%至25%的癌前或早癌病灶是在同一次檢查的第二次系統性觀察（如切換圖像增強模式）中被拾遺補漏的[1，3]。換言之，如果術者眼里沒有一套刻在骨子里的“胃地圖”，而過度依賴染色模式的切換，那些色調僅微微發紅、表面僅輕度凹陷的早癌依舊會從鏡頭前溜走。

Uedo教授現場播放了慢速回放視頻：一處在白光下幾乎隱形的點狀凹陷，僅在放大內鏡與NBI的配合下，才裸露出微血管的排列紊亂與細微的白色不透光帶。這一幕讓與會者意識到，所謂的“間期癌”很多時候并非設備看不到，而是觀察的視野里從未真正將目標納入。

辨識“偽裝者”：當幽門螺桿菌退場，新型胃癌登場

隨著幽門螺桿菌成功根除率的普及，全球正邁入“后Hp時代”，但這也帶來了新的挑戰：Hp陰性胃癌的比例正在逐漸抬頭，其形態學特征與傳統腸型胃癌截然不同。Uedo教授重點警示了兩類極易被誤判為良性息肉的罕見亞型——胃底腺型腺癌與泌酸腺腺瘤。

他指出，這類病變往往出現在幽門螺桿菌陰性的純凈胃底腺黏膜背景下，在內鏡下呈現為小而柔軟的黏膜下腫瘤樣隆起，或者狀似一枚無傷大雅的“增生性息肉”。與腸化背景下的分化型早癌不同，它們的表面微結構在NBI放大下甚至顯得異常規整，乳頭狀或小凹狀開口排列有序。如果僅僅依靠活檢鉗夾取淺表組織，病理科醫生常會回報“無異型增生”或“單純性小凹增生”。然而，危險正潛伏在這種看似“良性”的假象之下。Uedo教授展示了一例胃腺體息肉病（GAPPS）患者的數據（圖2）：初次活檢僅提示增生，但憑借其對內鏡下走向和色調的直覺，果斷行診斷性內鏡黏膜下剝離術。術后大切片證實，病灶中央已存在一個微小浸潤灶。他據此提出一條忠告：“永遠不要讓一份陰性的活檢病理，去否決你內鏡下的可疑所見”。

圖2 胃腺體息肉病（GAPPS）

更令人警醒的是“新生癌”的概念。Uedo教授的團隊對近4000例高危患者進行了為期一年的追蹤，結果發現，即便在初次精查胃鏡中已剔除所有可見的異型增生，一年后仍有2.6%的受檢者被檢出新的胃癌病灶。進一步追溯初診錄像發現，這些新發病變中，超過八成在一年前尚無任何可辨識的異型征象（圖3）。這說明，大面積的萎縮和腸化背景不只是癌變的“土壤”，在新一代分子事件的驅動下，某些高危胃黏膜甚至可以在極短的窗口期內發生癌變。間期癌不完全等同于漏診癌，它也可能是生物學行為極其兇險的速生癌。 對于這部分攜帶“白胃”萎縮地圖的患者，常規的固定隨訪間期（如每 1-3 年）無疑是杯水車薪。

圖3

在討論環節，Uedo教授對AI輔助胃癌檢測給出了冷靜且審慎的評價。盡管已有研究顯示AI能減少病灶遺漏，但近期多項大規模實際場景研究均未能復現AI顯著提高胃早癌檢出率的預期效果。原因在于，胃早癌在白光下的信號極其微弱，若黏膜表面的黏液和泡沫未被完全清除，AI的高靈敏度警報將會淹沒在大量胃底腺息肉和炎癥充血的噪聲中。因此，Uedo 教授認為，AI只能輔助規范操作者，無法彌補操作本身的缺陷。

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小結與展望

內鏡后胃癌的防控，并非一項單一的技術升級，而是一次貫穿“檢查前—檢查中—隨訪期”的系統性流程再造。從根除讓黏膜混濁的黏液泡沫開始，到建立不容忽視的環周盲區掃描，再到對Hp陰性新型腫瘤形態的深刻認知，每一步都在考驗內鏡中心的標準化執行能力。展望未來，隨著超高清放大內鏡與分子影像的融合，我們有希望在高危萎縮黏膜中提前勾勒出“癌化地圖”，從而實現從“定期隨訪”向“風險閾值觸發的精確監控”跨越。而在此之前，每一位消化內鏡醫師都應牢記Uedo教授的提醒：在光線照向胃壁的每一刻，唯有保持規范、保持敬畏、保持一雙能夠辨認最優微色調差異的“警覺之眼”，才能真正讓早癌無處遁形。

參考文獻：

[1] Uedo N. Post-endoscopic Gastric Cancer: Etiology and Prevention. Presented at: Digestive Disease Week 2026; May 6, 2026; San Diego, CA. Session 015: Post-Endoscopy and Interval Cancers in Gastrointestinal Practice.

責任編輯：袁櫻櫻

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