山東
前幾天，一位跟了我七八年的老患者來復查，臨走時問我：“張大夫，醫(yī)改這么多年，你們醫(yī)生到底圖啥？”我愣了一下，沒接上話。
我在臨床干了十幾年，正好趕上這波改革。藥品零加成、DRG付費、分級診療、醫(yī)保控費，一個新政策下來，流程就得改，系統(tǒng)就得重新適應(yīng)。身邊走的人不少——去藥企的，考公務(wù)員的，還有跑去開滴滴、送外賣的。走的時候都說同一句：“真干不下去了。”
留下的人，被醫(yī)改推著變了樣。
藥品零加成后，藥價降了，對患者是好事。但醫(yī)生收入沒跟著漲。醫(yī)院沒了藥品差價，只能靠服務(wù)收費補缺口，掛號、手術(shù)、診療費都調(diào)過，可跟實際勞動比，遠遠不夠。一臺心臟搭橋，主刀站四五個小時，手術(shù)費折算下來就幾百塊錢。
DRG付費更直接——一個病種一個打包價，超了醫(yī)院貼，省下算收益。于是醫(yī)生看病時腦子里還得算賬：這個檢查非做不可嗎？進口藥能不能換集采的？住院天數(shù)還能壓嗎？以前只琢磨“怎么看好病”，現(xiàn)在還得盤算“怎么省下錢”。這倆目標有時一致，有時明顯擰巴，一擰巴心里就難受。
還有個變化不那么顯眼——醫(yī)生在患者面前的角色變了。以前醫(yī)生說話基本是決定性的，現(xiàn)在更像服務(wù)提供者。患者自己掛號、查報告，手機上存著各種資料，要跟你一條條對，有的還帶錄音筆。信息透明、權(quán)利意識增強，不是壞事。但對醫(yī)生來說，工作內(nèi)容重了——不光治病，還得花大量時間解釋、溝通，時刻提防投訴和糾紛。
門診量翻著番漲，一個病人只給三五分鐘，只能挑要緊的說。想多問兩句，后面排隊的不耐煩；想少開項檢查，患者自己又不放心。資源就這么多，看病的人一年比一年多，誰也怪不了。
職業(yè)認同感也在往下掉。我有個師兄，縣醫(yī)院干了二十年，去年辭了職。臨走喝酒時說：“我不是吃不了苦，我是真看不到頭。”
醫(yī)改很多政策出發(fā)點確實好——分級診療想解決看病難，醫(yī)保控費想緩解看病貴，集采想擠掉藥價水分。但落到醫(yī)生頭上，感受是：工作量越來越重，收入漲得慢，職業(yè)風險越堆越高。以前治好個病人能高興好幾天，現(xiàn)在動不動面對投訴、訴訟，各種考核壓著，醫(yī)保查完衛(wèi)健委查，衛(wèi)健委查完醫(yī)院自己查，到處填表。你想救死扶傷，可現(xiàn)實天天提醒你，先得當好成本控制員和文書填寫員。
這十年，醫(yī)生大概分三類。第一類是留在公立醫(yī)院的大多數(shù)，按規(guī)范看病，不冒尖不出錯，收入穩(wěn)定但不寬裕，是醫(yī)療體系的底座。第二類是跳到高端民營或自己開診所的，技術(shù)硬、口碑夠，能服務(wù)支付能力強的病人，活得相對好，但只是少數(shù)。第三類，也是最大的一類，是在公立醫(yī)院兩頭煎熬的夾心層——想好好看病，又被指標綁住手腳；想走，又沒更好的去處。夜里偶爾問自己為啥學醫(yī)，可第二天七點，還是換上白大褂出現(xiàn)在病房。
寫這些不是倒苦水，也不是抱怨誰。醫(yī)改是大趨勢，每個國家的醫(yī)療體系都要不斷調(diào)整。我只是覺得，討論醫(yī)改時別光盯著報表，也看看那些守在診室、手術(shù)臺、病房走廊的醫(yī)生。他們都是普通人，會累會委屈，也會想撒手不干。可大多數(shù)人第二天還是推開門走到病人跟前，不為別的，就因為當初進醫(yī)學院時，心里是真想救人。
那個老病號問我，醫(yī)改到底會把醫(yī)生改成什么樣？我想了想，大概就是現(xiàn)在這樣——嘴上不怎么提情懷了，骨子里還信著那點東西；不再動不動說奉獻，可真到要緊時候，身體比嘴巴誠實。
這身白大褂穿上了，就很難脫下來。不全是規(guī)矩使然，有些人是沒得選，有些人，是真的舍不得。
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