前幾天，一位跟了我七八年的老患者來復(fù)查，臨走時(shí)問我：“張大夫，醫(yī)改這么多年，你們醫(yī)生到底圖啥？”我愣了一下，沒接上話。
我在臨床干了十幾年，正好趕上這波改革。藥品零加成、DRG付費(fèi)、分級(jí)診療、醫(yī)?？刭M(fèi)，一個(gè)新政策下來，流程就得改，系統(tǒng)就得重新適應(yīng)。身邊走的人不少——去藥企的，考公務(wù)員的，還有跑去開滴滴、送外賣的。走的時(shí)候都說同一句：“真干不下去了?！?br/>留下的人，被醫(yī)改推著變了樣。
藥品零加成后，藥價(jià)降了，對(duì)患者是好事。但醫(yī)生收入沒跟著漲。醫(yī)院沒了藥品差價(jià)，只能靠服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)缺口，掛號(hào)、手術(shù)、診療費(fèi)都調(diào)過，可跟實(shí)際勞動(dòng)比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。一臺(tái)心臟搭橋，主刀站四五個(gè)小時(shí)，手術(shù)費(fèi)折算下來就幾百塊錢。

DRG付費(fèi)更直接——一個(gè)病種一個(gè)打包價(jià)，超了醫(yī)院貼，省下算收益。于是醫(yī)生看病時(shí)腦子里還得算賬：這個(gè)檢查非做不可嗎？進(jìn)口藥能不能換集采的？住院天數(shù)還能壓嗎？以前只琢磨“怎么看好病”，現(xiàn)在還得盤算“怎么省下錢”。這倆目標(biāo)有時(shí)一致，有時(shí)明顯擰巴，一擰巴心里就難受。
還有個(gè)變化不那么顯眼——醫(yī)生在患者面前的角色變了。以前醫(yī)生說話基本是決定性的，現(xiàn)在更像服務(wù)提供者。患者自己掛號(hào)、查報(bào)告，手機(jī)上存著各種資料，要跟你一條條對(duì)，有的還帶錄音筆。信息透明、權(quán)利意識(shí)增強(qiáng)，不是壞事。但對(duì)醫(yī)生來說，工作內(nèi)容重了——不光治病，還得花大量時(shí)間解釋、溝通，時(shí)刻提防投訴和糾紛。
門診量翻著番漲，一個(gè)病人只給三五分鐘，只能挑要緊的說。想多問兩句，后面排隊(duì)的不耐煩；想少開項(xiàng)檢查，患者自己又不放心。資源就這么多，看病的人一年比一年多，誰也怪不了。
職業(yè)認(rèn)同感也在往下掉。我有個(gè)師兄，縣醫(yī)院干了二十年，去年辭了職。臨走喝酒時(shí)說：“我不是吃不了苦，我是真看不到頭?！?br/>醫(yī)改很多政策出發(fā)點(diǎn)確實(shí)好——分級(jí)診療想解決看病難，醫(yī)?？刭M(fèi)想緩解看病貴，集采想擠掉藥價(jià)水分。但落到醫(yī)生頭上，感受是：工作量越來越重，收入漲得慢，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)越堆越高。以前治好個(gè)病人能高興好幾天，現(xiàn)在動(dòng)不動(dòng)面對(duì)投訴、訴訟，各種考核壓著，醫(yī)保查完衛(wèi)健委查，衛(wèi)健委查完醫(yī)院自己查，到處填表。你想救死扶傷，可現(xiàn)實(shí)天天提醒你，先得當(dāng)好成本控制員和文書填寫員。
這十年，醫(yī)生大概分三類。第一類是留在公立醫(yī)院的大多數(shù)，按規(guī)范看病，不冒尖不出錯(cuò)，收入穩(wěn)定但不寬裕，是醫(yī)療體系的底座。第二類是跳到高端民營或自己開診所的，技術(shù)硬、口碑夠，能服務(wù)支付能力強(qiáng)的病人，活得相對(duì)好，但只是少數(shù)。第三類，也是最大的一類，是在公立醫(yī)院兩頭煎熬的夾心層——想好好看病，又被指標(biāo)綁住手腳；想走，又沒更好的去處。夜里偶爾問自己為啥學(xué)醫(yī)，可第二天七點(diǎn)，還是換上白大褂出現(xiàn)在病房。
寫這些不是倒苦水，也不是抱怨誰。醫(yī)改是大趨勢(shì)，每個(gè)國家的醫(yī)療體系都要不斷調(diào)整。我只是覺得，討論醫(yī)改時(shí)別光盯著報(bào)表，也看看那些守在診室、手術(shù)臺(tái)、病房走廊的醫(yī)生。他們都是普通人，會(huì)累會(huì)委屈，也會(huì)想撒手不干?？纱蠖鄶?shù)人第二天還是推開門走到病人跟前，不為別的，就因?yàn)楫?dāng)初進(jìn)醫(yī)學(xué)院時(shí)，心里是真想救人。
那個(gè)老病號(hào)問我，醫(yī)改到底會(huì)把醫(yī)生改成什么樣？我想了想，大概就是現(xiàn)在這樣——嘴上不怎么提情懷了，骨子里還信著那點(diǎn)東西；不再動(dòng)不動(dòng)說奉獻(xiàn)，可真到要緊時(shí)候，身體比嘴巴誠實(shí)。
這身白大褂穿上了，就很難脫下來。不全是規(guī)矩使然，有些人是沒得選，有些人，是真的舍不得。