這里僅以我既往做剖宮產(chǎn)手術(shù)的技法為例，僅供獵奇者參考。

挨過剖宮產(chǎn)手術(shù)的伙伴都知道，剖宮產(chǎn)手術(shù)過程人是清醒的，醫(yī)生在病人身上剌刀子，病人是有感覺的。

于是就有很多病人會在手術(shù)臺上問“手術(shù)要切幾層？要縫幾層？縫了多少針？”

坦白說，剛開始被問這種問題的時候，我是有點懵的。雖然這門技術(shù)在我手里已經(jīng)非常熟練，但我還真沒關(guān)注過具體多少層，更沒有關(guān)注過縫了多少針這樣的問題。

先看看從皮膚到子宮一共有多少層：

皮膚、皮下脂肪、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜外脂、腹膜、膀胱腹膜反折、子宮肌層、胎膜。

這樣算下來一共9層。

如果再細致分下去，實際上還不止。腹直肌前鞘實際上是由腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌和腹橫肌延續(xù)而成的肌腱膜，所以腹直肌前鞘在腹白線附近只有1層，但是在左右兩側(cè)腹直肌外緣實際上是兩層。

膀胱腹膜反折這里，實際上并不止有1層腹膜，它包含有膀胱的活動區(qū)域，和子宮的被覆漿膜。膀胱活動區(qū)域，膀胱退縮到下方后，這里留下了膀胱的雙層腹膜反折，而子宮的被覆漿膜還有單獨的一層。所以這里有可能是3層。

子宮肌層里面還有一層子宮內(nèi)膜的基地層。而胎膜由羊膜和蛻膜融合而成，蛻膜是子宮內(nèi)膜功能層形成的。所以如果細細的分，這里也不止1層。

但實際手術(shù)過程中，不可能這么一層一層的切開，很多層次是不需要我們?nèi)ソ馄实摹Ｋ允中g(shù)實際切開的層次并沒有那么多，其他層次是被附帶剌開的。

實際手術(shù)過程中的層次。（橫切口）

第一刀，切開皮膚18cm左右

第二刀，切開皮下脂肪4~5cm，深達腹白線筋膜層（能看見腹直肌鞘）

第三刀，切開腹直肌鞘正中約3~4cm，盡量不傷及腹直肌

第四刀，組織剪沿著腹直肌鞘切開位置，微微張開，左一推，右一推，把腹直肌鞘的切口延長至和皮膚切口相當

第五刀，這里不用刀了，用手指適當游離腹直肌和腹白線之間的粘連，全層上下撕切口，這時候腹膜外脂基本上就被撕開了。緊接著兩個手都食指，在腹膜外脂上，左一劃，右一劃，直到腹膜被摳開一個窟窿，把腹膜撕開。這時候可以和助手一起，左右全層撕開腹壁。至此，腹腔暴露，子宮下段，膀胱腹膜反折完全顯現(xiàn)。

第五刀，切開膀胱腹膜反折

第六刀，切開子宮肌層。這里不止一刀，因為要輕輕劃，每一下都要很輕，一邊劃一邊用手指劃過子宮切口感受厚度。要避免一刀下去直接進到子宮把孩子劃傷。

第七步，接上一步，感覺差不多快劃穿宮腔之前就要停止，然后用鉗子輕輕捅一下，把子宮全層打開。接下來可以用手撕，也可以用剪刀剪，我一般習慣用撕。把子宮切口撕到比較容易取出孩子的程度。

接下來就是取孩子了。

所以，從切皮到孩子出來，實際上就以上七個動作，對于操作熟練的醫(yī)生，整個過程不超過5分鐘。實際工作中，如果遇到胎兒窘迫，需要以非常快的速度把孩子取出來時，我從切皮到取出孩子甚至可以用不了1分鐘。

然后縫合要縫幾層？

第一層，子宮肌層，通常是1-0或者2-0可吸收線連續(xù)縫合。

第二層，漿膜層，也是連續(xù)縫合。

第三層，腹膜層，可吸收線連續(xù)或者扣鎖縫合。

第四層，腹直肌，通常在切口正中間斷縫合1~2針。

第五層，腹直肌鞘，可吸收線連續(xù)縫合

第六層，皮膚，可吸收線皮內(nèi)縫合。

術(shù)畢！

縫合的步驟基本上和前面開腹的步驟是對應(yīng)的。

關(guān)于手術(shù)的具體做法每個手術(shù)醫(yī)生可能存在不同的見解，甚至可能發(fā)生觀念上的沖突。上訴做法是我比較認可的做法，有些處理方式可能不被某些主任們認可，例如皮下脂肪不縫合的問題，皮膚縫合深淺的問題等。醫(yī)學說到底還是個經(jīng)驗醫(yī)學，但是對于大多數(shù)醫(yī)生來說，所謂經(jīng)驗，就是前輩傳授給我們的知識和觀念。醫(yī)生其實是個非常死板的行當，凡事都要講依據(jù)，凡事都要遵循指南和教科書。而在我看來，醫(yī)生做到一定高度是可以超越指南和教科書的。但很無奈，當你職稱不夠，平臺不夠的時候，人家總會有理由拿指南和教科書挑你的毛病，無論你做得有多正確。

我想我們醫(yī)生這個行當也應(yīng)該好好鍛煉一下邏輯思維。在亞里士多德那個年代，缺乏自然科學的研究成果，沒有微觀世界的觀察結(jié)果，基于邏輯推理的醫(yī)學研究方法是被后人摒棄了的，取而代之的是以結(jié)果為導(dǎo)向的“方法→療效”對比法研究方式，從而避免了醫(yī)學走向玄學的不歸路。為什么這么說？因為在亞里士多德那個年代，人們?yōu)獒t(yī)學研究所設(shè)置的大前提邏輯體系就是錯誤的，未經(jīng)證實的，以這種大前提為基礎(chǔ)，進而進行邏輯演繹的出的疾病的發(fā)生發(fā)展機制和治療體系自然就很難正確。而現(xiàn)代科學的長期發(fā)展，已經(jīng)把人體許多病理、生理、物理、化學、遺傳、微生物等機制搞得很通透了，有了這樣的大前提，在臨床中，一些具體問題其實是可以有邏輯演繹的，而老一輩傳下來的一些舊觀念存在邏輯違背的地方，是值得我們?nèi)ヌ剿骱透镄碌摹?/p>

上段文字有些拗口，下面總結(jié)一些我自己總結(jié)的一些小TIPs

1. ，越胖的人，脂肪越肥的人，脂肪質(zhì)地越硬的人越不能縫合，縫合了容易脂肪壞死液化。皮下脂肪并不是能維持組織張力的結(jié)構(gòu)，但皮下脂肪是非常重要的組織填充結(jié)構(gòu)，所以二次手術(shù)剔除瘢痕的時候，應(yīng)該避免皮下脂肪剔除過多，以免皮下填充不足。
   

2. 腹膜并不需要縫合得嚴絲合縫，輕輕靠攏即可，要避免收口袋似地縫合把膀胱拉得過高，以免將來二次手術(shù)容易損傷膀胱。

3. 腹直肌只需要縫合1~2針，縫再多也預(yù)防不了腹直肌分離。腹直肌不要和前鞘帶在一起，帶一起或者縫合過多可能導(dǎo)致較長時間的牽拉疼痛。

4. 腹直肌鞘在切口兩側(cè)角的地方，如果分層錯位較寬，必要強制縫在一起，縫合不宜過緊，強制縫一起，或者縫合過緊，會加重患者時候左右轉(zhuǎn)腰或翻身時的牽扯痛。

我總結(jié)的一些剖宮產(chǎn)時候常見問題發(fā)生的原因及應(yīng)對策略，部分未經(jīng)證實，僅供參考。

1. 時候1月出現(xiàn)紅線反應(yīng)，可能是異物反應(yīng)或者疤痕體質(zhì)的疤痕增生。疤痕堆積大約時候1月開始出現(xiàn)，時候4~6個月達到高峰，要1~2年后才開始纖維化并逐漸萎縮變淺。所以，一個手術(shù)疤痕最終效果的顯現(xiàn)可能要1~2年后才能看見。

   留疤這種事就只能認命，不要試圖相信任何涂抹了可以去疤痕的膏藥，在我看來毫無意義。只有長疤痕疙瘩的時候，用一些細胞毒性的藥物封閉注射讓疤痕疙瘩里的纖維細胞凋亡的方式能讓疤痕疙瘩變小。需警惕，此操作可能存在風險，甚至可能適得其反。
   

2. 皮膚木木的沒感覺，是神經(jīng)損傷導(dǎo)致的。不需要任何處理，也無法挽回，時間長了能部分恢復(fù)。縫合皮下脂肪可能加重此反應(yīng)。

3. 刀口明顯凹陷，也是縫合皮下脂肪導(dǎo)致的，可能是縫合時帶了前鞘。

4. 傷口牽拉痛。很常見，我術(shù)后常規(guī)交待，一定要早下地，目的就是讓病人主動牽拉傷口，把能拉開的粘連早早拉開。如果因為縫合過緊過多導(dǎo)致的牽拉，只能靠后期長時間的緩慢牽拉慢慢恢復(fù)。這就如同練功時掰腿拉韌帶一樣，痛是因為筋膜縮短了，慢慢拉長了就不痛了。

5. 月經(jīng)淋漓不盡。多半是子宮切口憩室導(dǎo)致的。初步判斷和子宮縫合、術(shù)后勞累、感染等因素有關(guān)。但是具體怎么縫能最大限度避免，迄今為止還沒有任何結(jié)論。切口憩室發(fā)生率很高，但是有癥狀的是極少數(shù)，如果癥狀顯著，可以通過短效口服避孕藥減少月經(jīng)量從而減輕癥狀，但是要解決根本問題，只能手術(shù)修補。

未解之謎

1.如何縫合子宮能避免切口憩室？

2.再次剖宮產(chǎn)的子宮切口到底是在原來位置好，還是偏離原來位置更好？很多醫(yī)生說要避免在原來瘢痕位置切開，因為怕疤痕血供不好，影響愈合，還有就是擔心容易撕傷，怕不好縫。其實這個事兒我認為很矛盾，有的人剖宮產(chǎn)那個位置極其薄弱，這種多半是有切口憩室，如果又換一個地方開口，疤痕有多一道，豈不是更容易出現(xiàn)切口憩室？并且也不利于縫合的時候加固折疊薄弱的子宮下段。所以我的做法還是在瘢痕那里做切口，如果那里很薄弱，我會把膀胱充分游離之后，行折疊加固縫合，并以類似縫荷包的方式收緊。

3.如何才能不留疤？如果你的傷口疤痕很大，醫(yī)生通常都回答都是“體質(zhì)因素”。不過近來我發(fā)現(xiàn)，留不留疤痕未必都是體質(zhì)因素，和縫合方式、縫合材料都存在關(guān)系。最理想的傷口，能完美對合的情況下，不縫合，這樣的傷口留不留疤就只取決于體質(zhì)因素，完美避開了縫合方式和縫合材料的影響。但是這樣的完美狀況顯然在剖宮產(chǎn)是不可能遇到的，接近20cm的傷口不可能不縫合，所以迄今為止我還沒有明確一種最理想的能預(yù)防疤痕的處理方式。

外科醫(yī)生的迷之自信

幾乎所以外科醫(yī)生都有一個專家共識：“我的手術(shù)做法是最好的，是最科學，最牛逼的！”當中可能還有潛臺詞“其他人都是辣雞！”雖然這話專家們不會表達在嘴上，但是他們一定是這么認為的，無一例外。

道理很簡單，因為每一位外科醫(yī)生都是在以他認知范圍內(nèi)最好的處理方式為病人做手術(shù)的，因為沒有誰希望自己刀下的病人將來有任何不好的情況發(fā)生！

醫(yī)者仁心，還需要廣大老百姓的充分理解和尊重，它才能稱之為“仁心”！

最后解釋一下有人聽說的“人家剖宮產(chǎn)傷口只有10公分”的問題。誰家的剖宮產(chǎn)切口只有10公分，請站出來，我手板心煮飯給她吃！

足月新生兒的雙頂徑一般是9~10cm，頭圍通常是32~36cm不等。10cm的切口，只能形成周長為20cm的圓。希望有腳趾頭的，都用腳趾頭想一下，誰能這么牛逼，把一個周長超過30cm的球，從周長只有20cm到洞里取出來！

手術(shù)到底切幾層，縫幾層，以及縫多少針，并不是手術(shù)醫(yī)生多么在意的問題。手術(shù)切口的長度，也不是一個值得關(guān)注的問題，尤其是在于剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)最重要的是能快速安全滴把孩子取出來，不要把解決難產(chǎn)的手段變成難產(chǎn)，取頭取得困難，最后導(dǎo)致新生兒窒息，得不償失。

切口長一點，短一點也并不代表損傷大一點，小一點，縫合多幾針少幾針，也不代表你恢復(fù)快一點慢一點。小白總是習慣性地用自己局限的認知去對一些極其復(fù)雜的問題下結(jié)論，聰明一點，不要去想這種問題，你想不明白的。