上期講到宮外孕，要不要早期監(jiān)測HCG翻倍的問題。是的，我是不主張?jiān)谠性缙诔Ｒ?guī)監(jiān)測HCG翻倍和孕酮的。因?yàn)槲腋F，我會本能地不想給病人多花錢。但是，這也并不是說宮外孕病人就不需要監(jiān)測HCG了。如果已經(jīng)因?yàn)楦鞣N臨床表現(xiàn)開始懷疑宮外孕了，那么動態(tài)監(jiān)測HCG就比較有意義了。HCG增長水平反應(yīng)的是妊娠的活躍程度，對于高度活躍的HCG，理所當(dāng)然，如果是宮內(nèi)孕，它一定會出現(xiàn)宮內(nèi)孕囊的，如果HCG活躍度又很高，觀察好多天宮內(nèi)都看不到孕囊，那么這可能會是一個極其危險(xiǎn)的宮外孕。這種極其活躍的宮外孕，一旦破裂，通常出血速度都是很快的。

所以，如果作為患者，如果你已經(jīng)被高度懷疑宮外孕了，那就不要責(zé)怪醫(yī)生頻繁地給你監(jiān)測血HCG了。有時(shí)候醫(yī)生不會那么積極給你做手術(shù)，也是不想讓你吃虧，通過動態(tài)監(jiān)測，選擇一個更有把握找到妊娠組織的時(shí)機(jī)去做手術(shù)，你白挨一刀的概率就會小很多。

今天要給大家聊的話題是宮外孕治療的問題。

宮外孕的自然結(jié)局有無非兩種情況：1.自愈；2.出血死亡。

大約有20%的宮外孕是可能自愈的。當(dāng)然這個數(shù)據(jù)并不準(zhǔn)確，具體多少也無從得知。因?yàn)樽匀唤绫旧砭陀写蠹s20%左右質(zhì)量不好的臨床妊娠會自然死亡，還有更多的受精卵是以生化妊娠的形式為結(jié)局，如果這種情況出現(xiàn)在宮外孕當(dāng)中，那么它實(shí)際上是有很大可能性自愈的。

但對于胚胎遺傳質(zhì)量較好的臨床妊娠，如果表現(xiàn)為宮外孕，那么其自然結(jié)局極大概率上就是出血死亡了。

宮外孕的治療有幾種情況：1.期待治療，也就是等著，動態(tài)監(jiān)測血HCG和彩超，并根據(jù)癥狀伺機(jī)而動；2.藥物治療，主要是MTX殺胚胎或者米非司酮抗孕激素治療；3.手術(shù)治療，手術(shù)治療也分情況，根據(jù)不同妊娠位置選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，有保留輸卵管的手術(shù)，也有切除輸卵管的手術(shù)，也有和輸卵管無關(guān)的其他妊娠部位的手術(shù)。

期待治療主要是針對那些血HCG活性很低，比如只有幾十、幾百，并且無明顯腹痛，無腹腔積液，無附件包塊的宮外孕。

宮外孕手術(shù)之前難熬的等待期

有時(shí)候，醫(yī)生明明知道是宮外孕，但就遲遲不給患者手術(shù)，這是為什么？

例如，血HCG＞2000，沒有快速下降趨勢，彩超提示子宮內(nèi)膜厚度4mm，宮內(nèi)未見孕囊，輸卵管卵巢區(qū)域彩超看不到包塊，盆腔沒有或有少許積液，無腹痛等不是。這種情況基本上可以確定絕對不是宮內(nèi)孕。那么既然不是宮內(nèi)孕，那就一定是宮外孕。既然一定是宮外孕，那為什么不盡快給手術(shù)呢？

理由有二：

第一，目前患者的病情，不需要著急手術(shù)，盆腔沒有發(fā)現(xiàn)包塊，沒有腹膜激惹表現(xiàn)，沒有內(nèi)出血證據(jù)，患者是很安全的；

第二，影像學(xué)沒有發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，沒有內(nèi)出血表現(xiàn)，那么很有可能做手術(shù)進(jìn)去也找不到妊娠所在的位置。如果手術(shù)找不到妊娠所在的位置，患者就白挨了一刀。出現(xiàn)這種情況，有可能是妊娠位置很特殊，也有可能是妊娠發(fā)育水平差，沒有形成包塊，例如輸卵管妊娠，妊娠組織還不足以引起輸卵管呈現(xiàn)外觀上的明顯增粗，那么我們手術(shù)進(jìn)去看不出區(qū)別，無從下手。我們總不能隨便逮一條輸卵管切掉吧。

所以，遇到這種情況，最好的策略就是等一等。如果要想積極一點(diǎn)處理，那么可以選擇藥物殺胚胎。

什么情況下選擇手術(shù)治療，什么情況下選擇藥物治療？

正常老百姓的思路，能不手術(shù)都盡量不手術(shù)，能不切輸卵管都盡量不切輸卵管，尤其是對于還有強(qiáng)烈生育意愿的女性，這種思想尤其強(qiáng)烈。

但實(shí)際情況未必和大家想象的一樣。尤其是對于有生育要求的女性，實(shí)際上我們更加主張積極手術(shù)。

有生育要求的女性，積極手術(shù)有什么好處呢？

第一，保守治療，不手術(shù)的情況下，首先面臨的問題是保守治療失敗，治療周期延長，耽誤時(shí)間。對于大齡女性，時(shí)間就是生育力，耽誤了時(shí)間就等于損失了生育力（參考我之前的科普系列，關(guān)于生育的本質(zhì)，懷孕就是試錯）。

第二，保守治療通常會用到MTX，也就是甲氨蝶呤，這是一種化療藥物。這種藥物目前對生殖的毒性是存在爭議的。雖然我個人的主張用藥后，月經(jīng)恢復(fù)正?？梢哉湓?。但是在絕大多數(shù)生殖科和婦產(chǎn)科醫(yī)生的觀念里，用過MTX是需要避孕半年后再要小孩的。剛才說了，時(shí)間就是生育力。如果你已經(jīng)是大齡女性，這半年的耽誤，可能就是還有機(jī)會生，和沒有機(jī)會再生育的差異。

第三，保守治療并沒有清除輸卵管管腔里的組織，這些組織會在那里形成粘連機(jī)化，影響輸卵管的功能。我知道很多人懼怕手術(shù)的原因是害怕手術(shù)要切除輸卵管。他們保全輸卵管的目的是想保全生育力，而實(shí)際上，被保全的這條輸卵管基本上是無功能的，甚至是會增加再次宮外孕風(fēng)險(xiǎn)的。

第四，手術(shù)治療對于生育女性來說，除了可以解決輸卵管妊娠之外，還能探查盆腔內(nèi)環(huán)境，比如哪里有粘連，哪里有囊腫，哪里有子宮內(nèi)膜異位癥病灶，如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)這些問題醫(yī)生是可以同時(shí)給予治療處理的。而解決這些問題，對病人未來的生育是存在極大好處的。很多人手術(shù)之前可能很難懷孕，經(jīng)過這次手術(shù)，解決了盆腔一些可能導(dǎo)致不孕癥的問題，懷孕的問題就變得容易了。

因此，我們對于越是有生育要求的女性，越主張宮外孕的手術(shù)治療，而非保守治療。而對于無生育要求的女性，這個選擇就自由得多了。

注：文中說指的宮外孕主要是說最常見的輸卵管妊娠，特殊類型的妊娠需要單獨(dú)講。

下期將給大家總結(jié)一下我對于宮外孕手術(shù)治療的一些獨(dú)門心得，記得關(guān)注哦！