加拿大媒體The Conversation報道，私人手術(shù)診所是解決加拿大手術(shù)積壓和漫長等待名單的一個方案，但這是國家公共衛(wèi)生系統(tǒng)的正確選擇嗎？

（Photo by Brands&People on Unsplash）

當(dāng)手術(shù)從綜合性醫(yī)院和社區(qū)診所等非營利機構(gòu)，轉(zhuǎn)移到營利性私人診所時，其中的利弊取舍至關(guān)重要。

安大略省的私人眼科手術(shù)診所是一個值得探討的例子，它們是省內(nèi)首批在綜合性醫(yī)院以外提供手術(shù)的機構(gòu)。其中有些眼科診所已經(jīng)經(jīng)營幾十年，為那些直接付款的人做營利性美容和激光眼科手術(shù)。這些診所大多數(shù)是由眼科醫(yī)生自己經(jīng)營所有的。

安大略省政府剛剛簽署合同，批準三家激光眼科營利性企業(yè)提供白內(nèi)障手術(shù)，由安大略省健康保險計劃（即OHIP）承擔(dān)部分費用，這引發(fā)了一些重要問題。

以健康為代價的利弊取舍

營利性診手術(shù)比非營利性醫(yī)院手術(shù)更貴，會消耗更多的公共系統(tǒng)資源。

安大略省將向診所支付統(tǒng)一設(shè)施費，每個病人的單眼白內(nèi)障手術(shù)費為605加元，雙眼白內(nèi)障手術(shù)費為1015加元。

設(shè)施費由公共系統(tǒng)支付，用于支付間接費用，如技術(shù)人員、治療技術(shù)、護士、醫(yī)藥用品和醫(yī)療建筑費用，并與外科醫(yī)生費用單獨分開。任何超過成本的付款都成為診所保留的利潤。

支付給非營利性醫(yī)院的同類間接費用約為每個病人500加元。這類醫(yī)院不盈利，他們的資金分配是為了滿足病人的需求。

有一家私人診所獲得了5000例白內(nèi)障手術(shù)的合同，產(chǎn)生了300多萬加元的設(shè)施費，和200多萬加元的外科醫(yī)生費用。單這一份合同產(chǎn)生的設(shè)施費，就比任何一家非營利性醫(yī)院收到的費用要多出50萬加元。

那么這50萬加元如果用于改善公共衛(wèi)生系統(tǒng)呢？

我們迫切需要資金來雇用醫(yī)療工作者。也許單那一合同的資金，就可以資助數(shù)千小時的家庭護理和個人護理服務(wù)，或者用來雇用幾個全職注冊護士來為醫(yī)院的手術(shù)室配備人員。

安大略省也可以對初級衛(wèi)生保健團隊進行更多的投資，為約200萬沒有家庭醫(yī)生的居民服務(wù)。省政府可以開放更多的醫(yī)學(xué)院名額，這將鼓勵更多人成為眼科住院醫(yī)師從業(yè)者，并在教學(xué)醫(yī)院資助更多的醫(yī)師職位，以便他們完成培訓(xùn)。

（Budai Szemészeti K?zpont Buda Eye Center (Sin Olivér fotós), CC BY-SA 4.0 via Wikimedia Commons）

侵蝕公共衛(wèi)生系統(tǒng)

如果安大略省將更多手術(shù)承包給營利性外科和診斷中心的“三步計劃”，真的實施了，那么大量的公共資金將被轉(zhuǎn)用于盈利機構(gòu)。這將導(dǎo)致公共衛(wèi)生系統(tǒng)的巨大成本消耗。

將這些手術(shù)承包出去并不是因為缺乏空間。安大略省審計長報告說，在安大略省的醫(yī)院里有未被充分利用的外科空間，但是需要更多護理人員來完成操作。這是人力資源方面的挑戰(zhàn)，而不是空間方面的挑戰(zhàn)。

安大略省每10萬名居民中只有3名眼科醫(yī)生。如果這些眼科醫(yī)生只在公共系統(tǒng)中兼職，其余時間都在私人診所做手術(shù)的話（如激光眼科手術(shù)），這個從業(yè)人員比例就會更低。安大略省只有68%的眼科醫(yī)生從事白內(nèi)障手術(shù)。

相比之下，在新斯科舍省，每10萬人中有5名眼科醫(yī)生，其中75%的醫(yī)生提供白內(nèi)障手術(shù)，這改善了新斯科舍省人的就醫(yī)條件。

必要醫(yī)療手術(shù)（如白內(nèi)障摘除手術(shù)），也因為激光眼科和美容手術(shù)而積壓。每做一個小時的激光眼科手術(shù)，就意味著白內(nèi)障手術(shù)少了一個小時。

為緩解這個沖突，可以對眼科醫(yī)生進行選擇性手術(shù)的頻率進行規(guī)范，以優(yōu)先考慮挽救人們視力的必要醫(yī)療手術(shù)。

公共醫(yī)療系統(tǒng)需要平衡

加拿大眼科協(xié)會（COS）一直反對將盈利作為職業(yè)的主要動機，認為允許醫(yī)生同時涉足公共醫(yī)療和營利性醫(yī)療會造成手術(shù)積壓。

安大略省應(yīng)該要求行業(yè)重新對公共系統(tǒng)作出承諾，因為公共系統(tǒng)已經(jīng)對眼科醫(yī)生作出承諾。像加拿大其他受過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生一樣，眼科醫(yī)生的部分學(xué)費由公共基金承擔(dān)，以資助住院醫(yī)生培訓(xùn)，并為他們的醫(yī)療責(zé)任保險承擔(dān)部分費用。

白內(nèi)障手術(shù)是加拿大各地最常見的手術(shù)。必要醫(yī)療白內(nèi)障手術(shù)是基于實質(zhì)需求的，這種實質(zhì)需求量很大，與選擇性激光手術(shù)或美容手術(shù)不同。等待名單上的人越來越多，因為進行這種手術(shù)的眼科醫(yī)生太少。

2011年至2016年期間，安大略省進行白內(nèi)障手術(shù)的外科醫(yī)生數(shù)量減少了44%。2016年后，實施手術(shù)的總體數(shù)量保持穩(wěn)定，但人口老齡化和疫情導(dǎo)致積壓嚴重，因此手術(shù)需求在增加。

為了縮短等待名單并使公共資金使用透明化，行業(yè)方面必須具備更好的問責(zé)制。

與其他醫(yī)生團體不同，眼科醫(yī)生沒有參加聯(lián)邦“明智選擇”運動，此運動是希望避免那些不必要的醫(yī)療測試和程序，這種非必要診斷對于衛(wèi)生系統(tǒng)來說是昂貴的。

因為手術(shù)時間和支付費用的不匹配，眼科醫(yī)生的收入更高了。雖然技術(shù)已經(jīng)大大減少了手術(shù)時間，但費用并沒有按比例下降。

眼科醫(yī)生為每個手術(shù)向OHIP收費398加元。有些賬單顯示，一天內(nèi)會產(chǎn)生幾十個這樣的病人，正是因為手術(shù)可以更快完成，這個費用比過去更高。眼科醫(yī)生占安大略省收費最高醫(yī)生群體的三分之一。

政府法規(guī)監(jiān)督至關(guān)重要

OHIP涵蓋標準白內(nèi)障鏡片（即人工晶體）費用，但如果病人支付額外費用，眼科醫(yī)生可以提供升級版本的鏡片，病人就不用再戴眼鏡。

這些費用沒有公布，而且有濫用的空間，所以安大略省需要政府法規(guī)來監(jiān)督病人直接支付的任何費用。

由此引發(fā)的各種案例比比皆是。比如，患者支付費用后并未收到相應(yīng)鏡片，向患者兜售對病情無益的鏡片，實際是在利用他們對病情的恐懼心理，而且一些賬單十分可疑，并具有欺詐性。

（Capt Holly Hess, Public domain, via Wikimedia Commons）

安大略省內(nèi)外科醫(yī)生學(xué)會也在進行調(diào)查。

據(jù)報道，眼科醫(yī)生收費排名前20的人中，有20%的人最近被限制使用或暫停使用從業(yè)執(zhí)照。目前，學(xué)會正在對營利性外科診所進行審查，以維持醫(yī)療執(zhí)照的使用，但自2016年以來，有些私人診所還沒有被審查過。

安大略省衛(wèi)生廳應(yīng)該進行物有所值的審計，以此阻止消耗成本較高的患者和時間密集的培訓(xùn)。如果盈利性診所尋找成本消耗較低的患者，那么更多人會滯留在非營利性醫(yī)院。訓(xùn)練有素的從業(yè)人員也可能被吸引到營利性醫(yī)院，因為在那里他們可以留下更多的錢。

如果不加以制止，這些做法會導(dǎo)致公共系統(tǒng)的成本增加，并導(dǎo)致一些病人插隊做手術(shù)。

安大略省還應(yīng)該改變手術(shù)等待時間的公開方式。病人可以選擇自己的眼科醫(yī)生并加入一對一的等待名單。與其讓醫(yī)院公開等候名單，不如按照眼科醫(yī)生公開名單，包括公開按照醫(yī)療優(yōu)先級基準進行病例分配的比例。

這些只是為了讓加拿大公共衛(wèi)生系統(tǒng)恢復(fù)平衡而進行的一些創(chuàng)新。