2024年11月11日17時，國家醫保局官網發布由國家醫保局辦公室、財政部辦公廳聯合印發的《關于做好醫保基金預付工作的通知》（醫保辦函〔2024〕101號，以下簡稱《通知》）。

作為醫保增量政策之一，《通知》在國家層面統一和完善基本醫療保險基金預付制度，規范流程，強化管理，有效提高資金使用效率。健康界注意到，國家醫保局再次強調應通過預付部分醫保基金的方式幫助定點醫療機構緩解醫療費用墊支壓力，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。

國家醫保局今年以來多次強調「鼓勵通過基金預付緩解醫療機構資金壓力」。2024年7月，國家醫保局發布《關于印發DRG/DIP付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，提到完善預付金制度，要把「預付金」作為「賦能金」，減輕定點醫療機構資金運行壓力。

上述《通知》提到，基金預付應當向與醫保有長期合作、管理規范、信用良好以及在醫保政策落地、發動居民參保、協助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的機構傾斜。其中，醫保藥品耗材追溯信息采集與應用是國家醫保局今年重點工作之一，已于2024年9月進入全面推廣階段。（見《年底前全國醫院要全面開展這項工作！藥品耗材追溯碼或將打造數智化醫藥供應鏈新范式》）

據統計，目前全國有超過60%的統籌地區探索對醫療機構實行預付。11月6日，陜西省醫保局發布，自2024年6月陜西印發《關于完善基本醫療保險費用預付工作指導意見（試行）》出臺后，陜西醫保已為 137 家定點醫療機構撥付 11.46 億元預付金，減輕了定點醫療機構在墊付就醫診療資金方面的壓力。

「醫院收到預付金后，經濟運行壓力得到有效緩解。」陜西省人民醫院副院長馬富春受訪時表示。

《指導意見》明確，連續12個月基本醫保基金累計結余可支付月數在6個月以上的統籌區，每年初可向定點醫療機構預付1.5個月支付額的預付金。

按照陜西省醫保局要求，省內首筆醫保基金預付金于8月前撥付到位。西安交通大學第一附屬醫院副院長韓建峰受訪時表示，醫院于8月2日收到西安市醫保基金預付金后，經濟運行壓力得到緩解。

7月23日，江蘇省人民醫院副院長宋寧宏在國家醫保局舉辦的新聞發布會上介紹，2023年12月底，南京市醫保局向該院完成了2024年度預付金撥付工作，「我們醫院由于規模比較大，預付金規模能夠超過1億元，極大減輕醫院墊資壓力，對我們幫助很大」。

據梳理，《通知》從政策制度安排、申請流程、會計核算和監督等方面明確了對醫保基金預付工作的規范要求，主要體現為「三個明確」和「三個規范」。

「三個明確」是指：

一是明確政策內涵。

預付金是醫保部門預付給定點醫療機構用于藥品和醫用耗材采購等醫療費用的周轉資金，不得用于醫療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫療費用支出。藥品和醫用耗材集中帶量采購醫保基金專項預付按原規定執行。

二是明確撥付條件。

基金安全是實施預付工作的基本前提，應堅持盡力而為、量力而行的原則。原則上按照統籌地區醫保統籌基金累計結余和醫保基金運行風險等級作為撥付預付金的條件和標準。

具體而言，各統籌地區醫保部門根據基本醫療保險基金結余情況，商同級財政部門研究建立相關預付金制度，原則上該統籌地區職工醫保統籌基金累計結余可支付月數不低于12個月可實施職工醫保統籌基金預付，居民醫保基金累計結余可支付月數不低于6個月可實施居民醫保基金預付。上年已出現當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字的統籌地區，不能預付。

三是明確支出標準。

核定標準原則上以前一至三年相關醫療保險基金月平均支出額為基數，合理確定預付金的基礎規模，并結合定點醫療機構年度綜合評價、信用評價等情況進行調整，預付規模應在1個月左右。

「三個規范」是指：

一是規范流程管理。

符合條件的定點醫療機構于每年度1月上旬自愿向統籌地區醫保部門申請預付金。醫保部門審核后商財政部門確定預付醫療機構范圍及預付金規模，原則上于每年第一季度結束前按規定向定點醫療機構撥付預付金。

預付金實行按年度核定，年底前醫保部門要與定點醫療機構做好對賬核算工作，通過交回支出戶或沖抵結算金額的方式予以收回。

二是規范會計核算。

醫保部門和定點醫療機構應定期做好醫保預付金對賬工作，醫保部門應做好預付金撥付、清算、核銷的會計核算工作。定點醫療機構除按要求做好會計核算外，還應當單獨設置臺賬管理，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。

三是規范資金監督。

醫保部門要將醫保預付金納入服務協議，細化相關條款。同時，明確醫保部門收回預付金的情形，對無法收回的，停止向定點醫療機構撥付醫保結算費用并申請進入司法程序，保證醫保基金安全。

值得注意的是，國家醫保局要求各地依托全國統一的醫保信息平臺，優化完善預付金應用模塊，實現業務流、資金流和信息流一體化運行和管理。具體而言，是在醫保信息平臺預付金應用模塊中實行預付金計算、支付、收回、監管等全流程工作。

醫療機構申請預付金全流程梳理

定點醫療機構于每年度1月上旬自愿向統籌地區醫保部門申請預付金。申請預付金的定點醫療機構應符合以下基本條件：

1. 嚴格履行基本醫療保險定點醫療機構服務協議相關約定，基本醫療保險正常結算滿一個自然年度以上，且醫保績效考核結果為合格以上。

2. 財務管理制度健全，經營狀況正常，具有償還能力，且醫療機構承諾無財產被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執行人尚未執行終結等情形。

3. 積極配合醫保部門落實各項醫保重點工作，開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地等醫保重點任務；藥品耗材追溯碼信息要「應掃盡掃、應傳盡傳」。

4. 積極配合醫保部門開展基金監管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，12個月內無被醫保行政部門處罰或因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形。

其他申請條件可由各統籌地區醫保部門結合實際情況制定。

在核定標準上，除前文所述的預付規模應在1個月左右之外，《通知》規定，如突發重大公共衛生事件等特殊情形，經醫保部門和財政部門會商后可適度調整預付金規模。

在撥付流程上，符合預付條件的定點醫療機構可向所屬地醫保部門遞交預付金申請，醫保部門審核后商財政部門確定預付醫療機構范圍及預付金規模，原則上于每年第一季度結束前按規定向定點醫療機構撥付預付金。

在清算流程上，預付金實行按年度核定，年底前醫保部門要與定點醫療機構做好對賬核算工作，通過交回支出戶或沖抵結算金額的方式予以收回。

醫療機構如發生這9種情形會被強制收回預付金！

《通知》對引發醫保部門收回預付金的定點醫療機構違規情形也做了規定：

（一）被中止或解除醫保協議；

（二）分立或合并；

（三）發生產權交易、所有制形式變化或發生其他情況導致注銷；

（四）有財產被保全；

（五）有未履行完畢生效法律文書確認的運營債務；

（六）隱瞞事實、弄虛作假等獲得撥付資格的；

（七）違反預付金使用、管理和核算相關規定；

（八）公立醫療機構未按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；

（九）醫保服務協議約定應當收回預付金的其他情形。

如發生無法收回預付金情形，醫保部門應停止向定點醫療機構撥付醫保結算費用，并向定點醫療機構所在地區法院依法申請強制執行，根據法院出具的法律文書，確認預付金損失金額，由統籌地區醫療保障部門和財政部門報人民政府批準后予以核銷。核銷的預付金應在備查簿中保留登記。

此外，陜西省醫保局規定，若定點醫療機構出現諸如分立、合并等重大事項變更而可能引發基金風險、違反預付金使用管理和核算相關規定、被查實騙取預付金或者存在欺詐騙保行為等情況，醫保部門也會即刻收回已撥付的預付金。

《通知》提出，定點醫療機構應當在有關科目下設置「醫保預付金」明細科目，單獨核算。醫保部門應做好預付金撥付、清算的會計核算工作，做好與定點醫療機構對賬等工作。在社會保險基金會計報表的「暫付款」科目下設置「醫保預付金」明細科目進行核算，并按撥付對象設置預付金明細賬管理。

撥付預付金時，借記「暫付款-醫保預付金」,貸記「支出戶存款」或「財政專戶存款」；收回預付金時，按照交回支出戶或沖抵結算的金額，借記「支出戶存款」「財政專戶存款」「社會保險待遇支出」等科目，貸記「暫付款-醫保預付金」；「暫付款-醫保預付金」借方余額反映預付給定點醫療機構資金額。

如無法收回預付金，醫保部門應按規定履行報批程序后憑法院出具的法律文書進行核銷，借記「其他支出」，貸記「暫付款-醫保預付金」。