一次普通的輸液，竟成了19歲女孩的人生終點(diǎn)。

患者家屬接受采訪時(shí)稱，患者今年大一，4月15日22時(shí)57分左右，其因腹痛和3名同學(xué)一起前往宜昌市中心人民醫(yī)院西陵院區(qū)急診內(nèi)科就診，醫(yī)生曾詢問是否有藥物過敏，陶蘭表示不清楚。此后，醫(yī)生開具了包含注射用頭孢曲松鈉以及其他藥物的處方。

病例顯示，相關(guān)治療藥物如下：抗生素類使用注射用頭孢曲松鈉，每次靜脈點(diǎn)滴2g；止痛藥物選用鹽酸曲馬多注射液，每次肌肉注射100mg；止吐與調(diào)節(jié)腸胃藥物包括鹽酸甲氧氯普胺注射液和間苯三酚注射液；此外，還給予包含葡萄糖、生理鹽水在內(nèi)的基礎(chǔ)輸液及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥物。

“孩子第二袋（瓶）液體輸?shù)氖穷^孢，4分鐘就出現(xiàn)不適的癥狀。”15日23時(shí)23分，陶蘭在一樓治療室走廊開始輸液。16日0時(shí)35分許，護(hù)士給患者換藥輸上頭孢后離開，患者在0時(shí)39分左右出現(xiàn)了身體不適，陪同看病的同學(xué)，此時(shí)剛好都不在身邊。

家屬在監(jiān)控中看到，患者曾起身呼喊，但當(dāng)時(shí)無醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，隨后她拔針自救，0時(shí)41分左右，患者跪著暈倒在輸液椅旁邊。路人經(jīng)過時(shí)發(fā)現(xiàn)異常后呼救，醫(yī)護(hù)人員隨即趕到現(xiàn)場(chǎng)救治。

4月16日凌晨，患者被轉(zhuǎn)入ICU。

搶救病歷記錄顯示，患者在輸注頭孢曲松鈉過程中，突發(fā)意識(shí)喪失、口吐白沫癥狀。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后迅速采取緊急措施，立即更換輸液器及液體，給予吸氧及心電監(jiān)測(cè)、予腎上腺素等。經(jīng)檢查評(píng)估，患者被診斷為過敏性休克、急性呼吸衰竭……

4月20日，患者經(jīng)搶救無效死亡。死亡證明顯示：死亡原因?yàn)檫^敏性休克、多臟器功能衰竭。

其家屬之后從陪同的同學(xué)處得知，就診時(shí)，患者曾詢問醫(yī)生使用頭孢是否需要皮試，得到的答復(fù)是 “不需要”。家屬因此質(zhì)疑，既然頭孢可能過敏，為何不做皮試？既然用藥有風(fēng)險(xiǎn)，為何輸液時(shí)沒有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)觀察？

無獨(dú)有偶，去年8月曾有一6歲患兒輸液后死亡。

患者家屬聲稱8月20日下午，自己6歲的兒子因發(fā)熱在當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生院輸液，回家后感到身體不適緊急送醫(yī)，最終搶救無效身亡。

家長(zhǎng)表示：“8月20日，我兒子發(fā)熱達(dá)到37.5℃，當(dāng)天下午3點(diǎn)半左右，由爺爺奶奶帶到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就醫(yī)。

經(jīng)過兩小時(shí)輸液返回家中，當(dāng)晚8點(diǎn)多，孩子被緊急送至上級(jí)醫(yī)院搶救，于晚上10點(diǎn)半宣布不治身亡。

“孩子在輸液過程中雖然有意識(shí)，但已經(jīng)感到嚴(yán)重不適，全身癱軟。輸液時(shí)，孩子的爺爺奶奶將情況報(bào)告給了衛(wèi)生院的醫(yī)護(hù)人員，但醫(yī)護(hù)人員表示‘沒事的’，根本沒有重視。在歷經(jīng)兩個(gè)小時(shí)輸液后，孩子返回家中，但不適癥狀并未好轉(zhuǎn)。我們察覺到不對(duì)勁，就趕緊送到了上級(jí)醫(yī)院搶救，一個(gè)多小時(shí)后，孩子就離開了我們。”

根據(jù)家長(zhǎng)提供的病歷，輸液藥物其實(shí)也很簡(jiǎn)單，包括葡萄糖注射液、維生素C注射液、維生素B6注射液、氯化鈉注射液、注射用頭孢曲松鈉，也就只有這幾種常用的藥物，除此之外再無其它。不過，家長(zhǎng)透露，孩子輸液前并未皮試。

患兒死亡有可能和頭孢曲松鈉有關(guān)

到底要不要皮試？

由于藥物中有抗生素頭孢曲松鈉，又沒有進(jìn)行皮試，患兒的死亡原因可能和頭孢曲松鈉有關(guān)。

頭孢曲松鈉(ceftriaxone)，這個(gè)藥我們用的太多了，它屬于第三代頭孢菌素類抗生素藥物，又名菌必治。七十年代末八十年代初用于臨床，被列入國(guó)家基本藥物，以廣譜、高效和耐酶而聞名，臨床應(yīng)用極其廣泛，可用于多種敏感菌所致的下呼吸道感染、尿路、膽道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、腦膜炎等，也用于圍術(shù)期感染的預(yù)防。使用頭孢曲松鈉時(shí)要不要皮試，這個(gè)問題爭(zhēng)議很大，各地并不統(tǒng)一, 說明書和藥典中也并無明確規(guī)定。臨床實(shí)際中有不做任何皮試直接使用的，有用青霉素或頭孢唑啉代替皮試的，也有原藥皮試的。迄今為止，藥品說明書對(duì)其皮試的要求也是從無到有，最后又從有到無，反反復(fù)復(fù)。

2021年4月16日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年版）》。

但網(wǎng)上有調(diào)研顯示：在閱讀了衛(wèi)健委發(fā)布的指導(dǎo)原則后，仍有超過半數(shù)的問卷填寫者認(rèn)為，使用頭孢類藥物前應(yīng)做皮試。

哪種情況需要做頭孢類藥物皮試？

目前，根據(jù)《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年版）》，以下兩種情況需要做皮試：

① 既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發(fā)型）過敏史患者。

此類患者如臨床確有必要使用頭孢菌素，并具有專業(yè)人員、急救條件，在獲得患者知情同意后，選用與過敏藥物側(cè)鏈不同的頭孢菌素進(jìn)行皮試，其結(jié)果具有一定的參考價(jià)值；

② 藥品說明書中規(guī)定需進(jìn)行皮試的（可參考表1的總結(jié)）。

應(yīng)當(dāng)向藥品提供者進(jìn)一步了解藥品引發(fā)過敏反應(yīng)的機(jī)理，皮試的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，并要求提供相應(yīng)皮試試劑。

臨床藥師對(duì)規(guī)范頭孢菌素皮試的建議：

① 詳細(xì)詢問過敏史比皮試更重要。

并且應(yīng)規(guī)范皮試陽(yáng)性患者書寫，應(yīng)具體記錄藥品名稱，如“頭孢××皮試陽(yáng)性”，不應(yīng)籠統(tǒng)記錄為“頭孢菌素類抗菌藥物過敏”。并告知患者皮試陽(yáng)性不等于過敏，做好解釋工作。

② 明確頭孢菌素的皮試指征。

除了指導(dǎo)原則中所提及的兩種情況外，其他情況不應(yīng)做常規(guī)皮試。

《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021年版）》規(guī)定了頭孢菌素皮試液的配制方法：

頭孢菌素皮試不引發(fā)皮膚非特異性刺激反應(yīng)的推薦濃度為2mg/ml。若確需進(jìn)行皮試，需將擬使用的頭孢菌素加生理鹽水稀釋至2mg/ml濃度配制成皮試液。

設(shè)立陰性對(duì)照（生理鹽水）及陽(yáng)性對(duì)照（0.01mg/ml磷酸組胺），有助于排除假陽(yáng)性反應(yīng)、假陰性反應(yīng)。

③ 之前有某種頭孢皮試陽(yáng)性

因臨床情況確需使用時(shí)，應(yīng)盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢類藥物。

④ 過敏反應(yīng)是難以預(yù)測(cè)的

皮試陰性并不代表安全，應(yīng)隨時(shí)做好處理過敏反應(yīng)的準(zhǔn)備，備好急救藥品，0.5~1h內(nèi)密切觀察用藥反應(yīng)，做好急救措施。

具體參見《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則》中“過敏史的甄別與嚴(yán)重過敏反應(yīng)的救治”相關(guān)內(nèi)容。

綜上所述，頭孢菌素過敏固然存在，可皮試并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)和預(yù)防這種過敏，反而容易讓我們對(duì)皮試的假陰性疏忽大意。

對(duì)所有頭孢菌素?zé)o差別進(jìn)行皮試，增加醫(yī)務(wù)人員工作量，增加患者痛苦，與其等待一個(gè)并不準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)結(jié)果，不如在使用藥物前就做好藥物過敏急救預(yù)案。

更重要的是，我們應(yīng)當(dāng)呼吁盡快建立相應(yīng)的法律法規(guī)，對(duì)頭孢類抗菌藥物是否進(jìn)行皮試予以明確界定，以便在日后出現(xiàn)相似的爭(zhēng)議時(shí)有法可依。

最后附十種頭孢致死情況及提示

1.注射過敏致死：1 例男性患兒，4 歲。因咳嗽、流涕 2 d，醫(yī)師未經(jīng)皮試，于臀部注射頭孢哌酮鈉 0.5 g 及地塞米松 2 mg，約 3 min后，患兒胸悶、氣短、呼吸困難，口唇發(fā)紺、口吐白沫，肌注馬來酸氯苯那敏（撲爾敏)及維丁膠鈣各 1mL 后，送附近醫(yī)院搶救無效致死亡。

最終鑒定結(jié)論：患兒系頭孢哌酮鈉致過敏性休克死亡。

2.口服過敏致死：1 例女性患者，28 歲，懷孕 265 d。因上呼吸道感染，待產(chǎn)收治入院，有哮喘史、頭孢氨芐過敏史，但患者未主訴提供。患者入院后行剖宮產(chǎn)術(shù)，期間曾先后靜脈滴注青霉素、頭孢唑啉，后患者要求出院。血常規(guī)檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，主治醫(yī)師建議續(xù)口服抗生素，即出院配帶頭孢拉啶膠囊，患者在家服用了 2 粒頭孢拉啶膠囊，10 min 后出現(xiàn)頭皮發(fā)癢、氣 悶、心慌等癥狀，即送醫(yī)院，經(jīng)采用藥物、氣管插管、體外心臟起博等搶救措施，無效死亡。

經(jīng)尸體解剖并經(jīng)專家分析，認(rèn)為患者為頭孢拉啶膠囊致過敏反應(yīng)死亡。

類似病例， 1 例女性患者，31 歲，藥物過敏史不詳。診斷慢性扁桃體炎急性期。醫(yī)囑頭孢氨芐膠囊，0.5 g/次，qid，口服，患者服用頭孢氨芐膠囊6 粒(0.75 g)，約 20 min 后，出現(xiàn)心慌、氣憋、嘔吐、面色蒼白、全身大汗、神志不清，全身布滿大塊蕁麻疹。入院經(jīng)采取吸氧、搶救等措施無效死亡。

3.皮試過程中過敏致死：1 例男性患者，38 歲。因上呼吸道感染，給予注射用頭孢唑肟鈉，靜滴。滴注前皮下注射頭孢唑肟鈉注射液皮試液 0.1 mL，15 min 后，患者自述心臟難受，隨即倒在地上，意識(shí)喪失，口吐白沫，呼吸心跳停止。

診斷：頭孢唑肟鈉致過敏性休克；經(jīng)搶救（約 80 min）無效死亡。另有報(bào)道頭孢曲松鈉皮試時(shí)即致死亡的案例。

4.皮試(－)，用藥過程中致過敏死亡：1 例男性患者，37 歲，無青霉素及頭孢菌素類藥物過敏史。因上呼吸道感染在某診所輸注頭孢曲松鈉，用藥前皮試(－)，后連續(xù)使用不同生產(chǎn)批號(hào)的頭孢曲松鈉，在最后 1 次滴注未完畢患者即離開該診所，而倒斃路邊。最后確定為患者為頭孢曲松鈉過敏引起死亡。

提示：以上四種情況均屬過敏反應(yīng)。其中有皮試時(shí)引起過敏死亡，皮試（－）仍引起過敏/遲發(fā)型過敏反應(yīng)致死亡，應(yīng)引起高度重視。提示應(yīng)用頭孢菌素類藥物時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者各種癥狀的變化，隨時(shí)準(zhǔn)備展開搶救。

5.致大皰表皮松懈癥死亡：1 例男性患者，76 歲。因腦出血、高血壓、急性支氣管炎入院。曾于入院當(dāng)日及第 40 天給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉 2 g，bid，抗感染治療，第 42 天改用頭孢吡肟，l g/次，tid，第 46 天患者軀干、四肢出現(xiàn)散在水皰、大皰，部分皰膜破后露出深紅色糜爛面，尤其以四肢遠(yuǎn)端、面部為甚。患者全身皮膚鮮紅、腫脹伴滲液，有大片的壞死、剝脫；口腔黏膜充血、水腫；眼結(jié)膜充血，分泌物較多。

會(huì)診結(jié)論：頭孢吡肟致藥物性大皰表皮松懈癥。經(jīng)停用頭孢吡肟、對(duì)癥處理，無效死亡。

6.急性過敏性心肌炎致死：2 例患者服用頭孢菌素類抗生素發(fā)生過敏性心肌炎，導(dǎo)致心力衰竭而死亡。

提示：5、6兩種情況是少見的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，死亡率很高，必須引起高度重視。

7.頭孢唑啉與阿米卡星聯(lián)用致死亡：3 例患者因不同程度呼吸道混合感染，采用頭孢唑啉 3 g 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 中，靜滴；后用阿米卡星 0.4 g 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL中續(xù)滴；當(dāng)后者滴至一半時(shí)，患者煩躁不安、胸悶、皮膚瘙癢、呼吸困難，繼而休克，經(jīng)搶救無效死亡。

提示：頭孢唑啉屬第 1 代頭孢菌素類藥物，具腎毒性。當(dāng)頭孢唑啉與丁胺卡那（氨基糖苷類）配伍時(shí)，雖抗菌力增強(qiáng)，但腎毒性隨之增大。頭孢唑啉與阿米卡星，應(yīng)禁止配伍使用。

8.頭孢哌酮與環(huán)丙沙星聯(lián)用致死亡：1 例女性患者，34 歲。擬診感冒后支氣管炎。第 1 日給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉 3.0 g(皮試陰性)加入 5% 葡萄糖注射液 250 mL，滴注；鹽酸環(huán)丙沙星 0.1 g，100 mL×2 瓶，靜滴，同時(shí)服用甘草合劑。第 2 日繼續(xù)給予上述治療：第 1 瓶環(huán)丙沙星，第 2 瓶頭孢哌酮/舒巴坦鈉，輸完后無異常反應(yīng)；第 3 瓶環(huán)丙沙星，接輸約10 min，患者略感胸悶，獨(dú)自去廁所小便，約 3min 突然暈倒，經(jīng)搶救、吸氧處理，癥狀并未減輕，數(shù)分鐘后死亡。

提示：本例雖不能確定死亡究竟是哪一藥物所致，但使用這二類藥物，不管是否第一次使用或連續(xù)使用都應(yīng)提高警惕，以防造成嚴(yán)重后果。

9.頭孢曲松鈉聯(lián)用葡萄糖酸鈣致死亡：1 例男性患者，66 歲。因反復(fù)咳嗽，入院治療，靜滴10% 葡萄糖酸鈣注射液 1.0 g加入 5% 葡萄糖注射液 250 mL 中，輸完后未見異常，接著輸頭孢曲松鈉1.0 g 加入 250 mL 葡萄糖氯化鈉注射液中，近輸完時(shí)患者背部疼痛，不能說話，牙關(guān)緊閉，呼吸困難，經(jīng)搶救無效死亡。尸檢報(bào)告：胸腔淤血達(dá) 2 000 mL，動(dòng)脈血管破裂。

提示：國(guó)家食品藥品監(jiān)督管事局2007年曾經(jīng)發(fā)文通知，頭孢曲松鈉制劑與含鈣產(chǎn)品合用可能致死，但最初發(fā)現(xiàn)的死亡病例均為新生兒或嬰兒。但后來發(fā)現(xiàn) 1 例患者為 66 歲的男性患者同樣引起死亡。提示：成年人合用頭孢曲松鈉制劑與含鈣產(chǎn)品也可致死亡。美國(guó) FDA 明確“禁止將頭孢曲松與含鈣溶液或產(chǎn)品伴隨給藥，即使經(jīng)不同輸注途徑；最后 1 次給予頭孢曲松后間隔48 h 才可給予含鈣溶液/產(chǎn)品。

10.頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉聯(lián)用穿琥寧致死亡：1 例男性患者，43 歲。因上呼吸道感染就診，無過敏史、飲酒史，皮試陰性。給予頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 2 g 加入 0.9% 氯化鈉注射液 200 mL 中，穿琥寧 160 mg 加入 0.9% 氯化鈉注射液 150 mL中，滴注，滴注完畢，回家約 0.5 h 后，患者嘴唇發(fā)紫、全身發(fā)冷，急送至醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。類似病例，1 例男性患者，11 歲。因感冒發(fā)熱、食納差等 3 d 入 院，給予莪術(shù)油注射液 200 mL，頭孢唑啉鈉 2.5 g，利巴韋林 0.6 g，配伍，靜滴，約 3 h 滴注完畢，無不適感。回家后約 4 h，該患兒感覺心慌、胸悶、憋氣、腹 痛、全身發(fā)冷，隨時(shí)癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難、咳白色帶粉紅色泡沫樣痰。即送醫(yī)院給予吸氧等救治措施，終因呼吸衰竭合并心功能衰竭死亡。

本例 3 種藥物同瓶混滴尚無前例，死亡是利巴韋林注射液用量過大，或遲發(fā)型過敏反應(yīng)，或因 3 藥同瓶配伍產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)所致，尚不能確定。

來源：大河報(bào)、華醫(yī)網(wǎng)、基層醫(yī)界（本文內(nèi)容及圖片來源網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)或知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸原創(chuàng)者所有。除非無法確認(rèn)，“醫(yī)務(wù)之聲”都會(huì)標(biāo)明作者及出處。本平臺(tái)選用僅用于科普，不作任何商業(yè)用途。如有侵權(quán)煩請(qǐng)告知，我們會(huì)立即刪除并表示歉意。感謝！)