對(duì)53歲的章曼（化名）來(lái)說(shuō)，最近幾年的經(jīng)歷，可謂既不幸、又幸運(yùn)。

不幸的是，剛過(guò)50，就確診乳腺癌。經(jīng)過(guò)放化療、靶向治療、手術(shù)切除，她以失去右側(cè)乳房、掉光頭發(fā)為代價(jià)，基本清除了體內(nèi)的癌細(xì)胞。但僅僅過(guò)了不到半年，癌細(xì)胞就“死灰復(fù)燃”，并且發(fā)生轉(zhuǎn)移，之前一切努力幾乎白費(fèi)。

她也是幸運(yùn)的，針對(duì)她的病情，有一種特效藥；更幸運(yùn)的是，盡管這種藥價(jià)格昂貴，整個(gè)療程需要30多萬(wàn)，且未納入醫(yī)保，她卻不用付一分錢(qián)。因?yàn)樗诘谝淮沃委熃Y(jié)束時(shí)，從泰康在線(xiàn)買(mǎi)了一份乳腺癌復(fù)發(fā)險(xiǎn)，按約定，購(gòu)買(mǎi)自費(fèi)特效藥也可以報(bào)銷(xiāo)。這讓她可以解除后顧之憂(yōu)，重啟抗癌之路。

過(guò)去，像章曼這樣的患過(guò)重大疾病的人，被保險(xiǎn)行業(yè)稱(chēng)為“帶病體”，他們基本不可能買(mǎi)到商業(yè)健康險(xiǎn)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)健康險(xiǎn)的基本邏輯，是“保健康人”，假定投保人當(dāng)前身體健康，在未來(lái)發(fā)生疾病或產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)支付責(zé)任。

如今，隨著老齡化程度加深，慢病人群持續(xù)增長(zhǎng)，我國(guó)帶病體、非標(biāo)體已占到總?cè)丝诘?0%，這一龐大的具有迫切健康保障需求的人群，如果仍被健康險(xiǎn)拒之門(mén)外，不僅是多層次保障體系的重大缺口，也是保險(xiǎn)行業(yè)的巨大損失。

圖片來(lái)自視覺(jué)中國(guó)

為響應(yīng)市場(chǎng)需求和國(guó)家政策，2020年，泰康在線(xiàn)率先在行業(yè)里提出“保人健康”的理念，融合醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資源，推出一系列面向帶病體人群的產(chǎn)品。用泰康在線(xiàn)副總裁丁峻峰的話(huà)說(shuō)，就是“無(wú)論個(gè)人當(dāng)前健康狀況如何，我們都會(huì)為他提供一款適配的解決方案。”

從傳統(tǒng)健康險(xiǎn)“從風(fēng)險(xiǎn)角度設(shè)計(jì)金融支付方案”，到“基于個(gè)體健康狀況與需求提供健康解決方案”，泰康在線(xiàn)也正在引領(lǐng)健康保險(xiǎn)行業(yè)的自我革新，打造保費(fèi)增長(zhǎng)新引擎。

好醫(yī)、好藥、好服務(wù)

解決帶病體人群需求痛點(diǎn)

泰康在線(xiàn)健康險(xiǎn)事業(yè)部產(chǎn)業(yè)拓展部助理總經(jīng)理張婷介紹，目前該公司覆蓋帶病體人群的產(chǎn)品，主要包括兩大類(lèi)，一是面向全人群的醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)，不同疾病程度都可以購(gòu)買(mǎi)；二是單病種（腫瘤）復(fù)發(fā)險(xiǎn)，為疾病未來(lái)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)提供保障。

以“好效保”系列復(fù)發(fā)險(xiǎn)為例，目前已覆蓋乳腺癌、甲狀腺癌、腸癌、肺癌、肺結(jié)節(jié)等高發(fā)腫瘤。不僅為患者提供復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的保障，還通過(guò)整合醫(yī)療資源，如北上廣三甲醫(yī)院權(quán)威專(zhuān)家、國(guó)內(nèi)外最新獲批的創(chuàng)新藥等等，為患者提供全方位的健康服務(wù)。

這是基于對(duì)帶病體人群需求痛點(diǎn)的深刻洞察，而實(shí)施的健康險(xiǎn)產(chǎn)品功能重大升級(jí)。

“許多處于亞健康狀態(tài)或者已患病的客戶(hù)，除了醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和正確的醫(yī)療解決方案也存在強(qiáng)烈需求。”丁峻峰發(fā)現(xiàn)，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療資源缺乏、服務(wù)水平欠佳，客戶(hù)即使買(mǎi)了保險(xiǎn)，也不一定能得到有效的治療，甚至可能延誤病情。“因此從帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)之初，我們就想打造一個(gè)復(fù)合型的解決方案，而不是局限在金融支付功能。”

具體來(lái)說(shuō)，便是為患者提供好醫(yī)、好藥、好服務(wù)。

好醫(yī)，即為患者對(duì)接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，如知名專(zhuān)家號(hào)源、床位資源、跨院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診等，并不斷擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，從公立醫(yī)院普通部，拓展到特需部和國(guó)際部，再進(jìn)一步拓展到頭部民營(yíng)專(zhuān)科醫(yī)院。

好藥，則是通過(guò)多種方式，不斷提高創(chuàng)新藥物可及性。“第一要全，不是說(shuō)數(shù)量多，而是覆蓋病種和適應(yīng)癥要全；第二要新，我們?cè)谛袠I(yè)里率先對(duì)責(zé)任創(chuàng)新優(yōu)化，對(duì)于國(guó)內(nèi)上市的創(chuàng)新藥，只要是FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥，或者國(guó)內(nèi)權(quán)威指南推薦的治療方式，我們都會(huì)納入保障范圍；第三是用藥場(chǎng)景更加立體，覆蓋院內(nèi)、院外、門(mén)診、特需、國(guó)際、民營(yíng)等各個(gè)場(chǎng)景。”張婷說(shuō)。

好服務(wù)，旨在為患者提供腫瘤治療全流程的隨訪(fǎng)和管理服務(wù)，幫助降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，配套就醫(yī)綠通、居家康復(fù)、陪診等服務(wù)，全面提高疾病照護(hù)水平。

不斷升級(jí)的產(chǎn)品功能，正在贏(yíng)得客戶(hù)的認(rèn)可。張婷透露，目前腫瘤復(fù)發(fā)險(xiǎn)整體續(xù)保率，已經(jīng)超過(guò)了面向健康人群的傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。以針對(duì)乳腺癌的“好效保·粉紅衛(wèi)士”為例，通常有80%-90%的客戶(hù)會(huì)選擇續(xù)保。

四大專(zhuān)業(yè)能力強(qiáng)化

驅(qū)動(dòng)健康險(xiǎn)行業(yè)革新

發(fā)展帶病體保險(xiǎn)，從外部看，無(wú)非是增加了一些覆蓋人群和醫(yī)藥服務(wù)，但對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)而言，卻并非易事。

“從‘保健康人’到‘保人健康’的轉(zhuǎn)變，對(duì)我們的運(yùn)營(yíng)體系、風(fēng)險(xiǎn)管理體系、人員結(jié)構(gòu)及知識(shí)儲(chǔ)備體系都有很大的挑戰(zhàn)。”丁峻峰告訴《健聞咨詢(xún)》，為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，泰康在線(xiàn)從四個(gè)方面強(qiáng)化了能力建設(shè)，同時(shí)也打造了一個(gè)健康險(xiǎn)行業(yè)自我革新的樣板。

一是產(chǎn)品設(shè)計(jì)與創(chuàng)新能力升級(jí)。傳統(tǒng)健康險(xiǎn)是根據(jù)不同年齡階段的疾病發(fā)生率、治療費(fèi)用等基參數(shù)去設(shè)計(jì)產(chǎn)品責(zé)任和定價(jià)，主要依賴(lài)精算師，其知識(shí)背景多集中于數(shù)理和金融領(lǐng)域，而帶病體保險(xiǎn)設(shè)計(jì)，不僅涉及疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)概率，還需綜合考量每個(gè)人的身體狀況，甚至要對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保政策等有深入了解。為此，泰康在線(xiàn)打造了一個(gè)包括醫(yī)療專(zhuān)家、保險(xiǎn)精算人才以及健康服務(wù)領(lǐng)域人才在內(nèi)的復(fù)合型產(chǎn)品團(tuán)隊(duì)，共同致力于產(chǎn)品創(chuàng)新。

二是進(jìn)一步完善風(fēng)控體系。過(guò)去，通過(guò)健康問(wèn)卷就能簡(jiǎn)單篩選拒保人群，但對(duì)帶病體保險(xiǎn)而言，風(fēng)控的核心難點(diǎn)在于精準(zhǔn)評(píng)估每個(gè)投保人當(dāng)前的身體健康狀態(tài)，“以腫瘤患者為例，我們需要確定瘤種及分期分型、進(jìn)展概率、治療路徑、前沿療法等信息，因?yàn)閷⒅苯佑绊懠膊∵M(jìn)展復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用。”據(jù)丁峻峰介紹，泰康在線(xiàn)專(zhuān)門(mén)配備了具有醫(yī)護(hù)背景的醫(yī)學(xué)核保團(tuán)隊(duì)，以及能夠直接與客戶(hù)進(jìn)行溝通的人員，來(lái)幫助評(píng)估客戶(hù)健康狀況；此外，還在嘗試與醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)銜接，逐步構(gòu)建數(shù)字化風(fēng)控體系。

三是患者服務(wù)能力。傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的服務(wù)流程通常在出險(xiǎn)理賠后便告結(jié)束，帶病體保險(xiǎn)則完全不同。丁峻峰表示，承保后的健康管理也是泰康在線(xiàn)患者服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，旨在通過(guò)提前干預(yù)，降低患者疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，真正實(shí)現(xiàn)“保人健康”。對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，也意味著從規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)到管理風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變，通過(guò)健康干預(yù)降低出險(xiǎn)率，實(shí)現(xiàn)患者與保險(xiǎn)公司雙贏(yíng)。“泰康在線(xiàn)的疾病管理體系，是國(guó)內(nèi)首個(gè)以管理人群疾病風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)的體系，這在當(dāng)時(shí)標(biāo)志著互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司健康管理從整合第三方服務(wù)升級(jí)為立足于‘事前預(yù)防’的完整服務(wù)體系，可謂是從0到1的突破。”

四是資源整合鏈接能力。“一旦客戶(hù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，我們能提供什么？”丁峻峰表示，從個(gè)性化醫(yī)療方案制定到優(yōu)質(zhì)醫(yī)、藥資源對(duì)接，泰康在線(xiàn)正逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚩蛻?hù)提供整體健康解決方案的全流程管理者，通過(guò)探索構(gòu)建患者-醫(yī)藥-保險(xiǎn)的新閉環(huán)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，以及健康險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度融合。

帶病體保險(xiǎn)的未來(lái)

如何完善長(zhǎng)壽時(shí)代的多層次保障體系？

目前，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展存在兩個(gè)低指標(biāo)，一是商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)支出在衛(wèi)生總費(fèi)用的占比低，二是帶病體保險(xiǎn)規(guī)模在健康險(xiǎn)中的占比低。

另一方面，隨著“長(zhǎng)壽時(shí)代”逐步到來(lái)，帶病長(zhǎng)期生存將成為一種常態(tài)。從保險(xiǎn)行業(yè)的角度看，意味著帶病體人群規(guī)模還將繼續(xù)擴(kuò)大。毫無(wú)疑問(wèn)，發(fā)展帶病體保險(xiǎn)，對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)未來(lái)拓展市場(chǎng)空間和完善多層次醫(yī)療保障體系，都具有重要意義。

在丁峻峰看來(lái)，帶病體保險(xiǎn)市場(chǎng)不會(huì)突然爆發(fā)，但會(huì)隨著居民健康保障意識(shí)的覺(jué)醒和產(chǎn)業(yè)成熟度提升而逐步增長(zhǎng)。

基于過(guò)去幾年的探索積累，泰康在線(xiàn)的帶病體保險(xiǎn)產(chǎn)品矩陣也在不斷擴(kuò)大。

2025年，泰康在線(xiàn)進(jìn)一步開(kāi)拓淋巴瘤新戰(zhàn)場(chǎng)，首款面向彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）患者的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)（“好效保·松青衛(wèi)士”）將于6月正式發(fā)布，為一線(xiàn)治療患者提供復(fù)發(fā)進(jìn)展到后線(xiàn)治療的醫(yī)療保障，不僅涵蓋化療、干細(xì)胞移植等傳統(tǒng)治療方案，還納入該領(lǐng)域全球首個(gè)雙特異性抗體療法和CAR-T細(xì)胞療法。

張婷表示，未來(lái)產(chǎn)品升級(jí)將分別針對(duì)腫瘤和非腫瘤人群展開(kāi)。對(duì)非腫瘤人群，持續(xù)擴(kuò)展更全面的保障。對(duì)腫瘤人群，一是擴(kuò)癌種，并且不再局限于單一癌種的細(xì)分保障，而是開(kāi)發(fā)覆蓋多癌種遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品方案；二是在癌種范圍內(nèi)擴(kuò)深度，“我們現(xiàn)在做早期保中晚期，未來(lái)中晚期一線(xiàn)治療到二線(xiàn)治療的探索也是患者期待的。”

此外，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，也將結(jié)合用戶(hù)支付能力，匹配相應(yīng)的保障內(nèi)容。同時(shí)還考慮到用戶(hù)醫(yī)保屬性差異——如純自費(fèi)、僅有基本醫(yī)保、享受單位補(bǔ)充醫(yī)保等人群，都會(huì)根據(jù)其現(xiàn)有的保障缺口進(jìn)行補(bǔ)充。

2025年，也是泰康在線(xiàn)走過(guò)的第十年。5月27日，泰康保險(xiǎn)集團(tuán)副總裁、泰康在線(xiàn)總經(jīng)理李朝暉在“商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合高質(zhì)量發(fā)展論壇”上表示，泰康在線(xiàn)以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以產(chǎn)品創(chuàng)新為抓手，依托泰康保險(xiǎn)集團(tuán)豐富的醫(yī)養(yǎng)大健康資源，聚合醫(yī)療、醫(yī)藥、健康管理等各類(lèi)優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源，以十年為契機(jī)，逐步構(gòu)建起包括費(fèi)用補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)、藥械科技、健康管理四大維度的健康醫(yī)療生態(tài)閉環(huán)。

而要提升全人群、全周期健康保障與服務(wù)水平，未來(lái)還需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)、藥、險(xiǎn)的協(xié)同，促進(jìn)資源、數(shù)據(jù)共享（醫(yī)藥行業(yè)與保司之間、醫(yī)保與商保之間），深化合作，實(shí)現(xiàn)多方共贏(yíng)。

政策的支持也必不可少。目前，我國(guó)已出臺(tái)一系列政策，鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，為帶病體保險(xiǎn)提供了良好的政策環(huán)境。

丁峻峰表示，隨著多層次保障體系建設(shè)不斷深化，希望監(jiān)管政策能夠給予健康險(xiǎn)產(chǎn)品更大的創(chuàng)新空間；同時(shí)，健康險(xiǎn)產(chǎn)品（特別是帶病體保險(xiǎn)）與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合，涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、藥監(jiān)、金融監(jiān)管等多個(gè)領(lǐng)域，也期待各部門(mén)加強(qiáng)政策協(xié)調(diào)，從而更好地支持醫(yī)藥創(chuàng)新、更加充分地保障群眾多元化健康需求。