放射治療——腫瘤治療的利器（三十）

上期我們聊到雙肺同時有兩枚較大惡性腫瘤病灶能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煹膯栴}，今天我們接著聊聊肝臟惡性黑色素瘤伴肝門以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛?/p>

因?yàn)閳D像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)?strong>有在處方劑量線（臨床上我們一般以50%等劑量曲線為處方劑量線）附近的等劑量曲線（40%到60%之間的等劑量曲線）相互緊貼，劑量在處方劑量線附近，從高劑量到低劑量迅速跌落，能夠最大限度保護(hù)周圍正常組織和器官，使正常組織和器官免受大劑量照射這一劑量學(xué)優(yōu)勢，使得肝臟受照射劑量明顯較低，發(fā)生放射性肝炎的風(fēng)險相對較小。相對于介入、化療等而言，毒副作用較小，患者耐受性好。

肝臟惡性黑色素瘤患者，只要能夠配合和保持治療體位，沒有大量胸、腹水者；肝功能Child-pugh評分A級；正常肝組織體積大于800ml；無嚴(yán)重感染者；白細(xì)胞、血小板無明顯減少；化療、靶向、免疫治療等全身治療效果不佳者；患者意識清楚，沒有合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，預(yù)計(jì)能安全實(shí)施圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委?/strong>，我們就可以考慮圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)秮碇委煛?/p>

下面來看看實(shí)際的例子。

患者男性，67歲，診斷：肝臟惡性黑色素瘤伴肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Child-pugh評分A級。

2020年5月11日—5月28日針對肝臟和肝門淋巴結(jié)以及腹膜后淋巴結(jié)病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛?/strong>

為了減少肝臟受照射劑量以及更好的固定患者，故采用仰臥位，用真空負(fù)壓袋固定患者，增強(qiáng)CT掃描定位獲取計(jì)劃用CT影像數(shù)據(jù)，在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)(簡稱“TPS”)軟件的專用電腦上，自動提取皮膚和雙肺輪廓，仔細(xì)勾畫出腫瘤病灶（GTV）和胃等危及器官，在GTV基礎(chǔ)上適當(dāng)外擴(kuò)4mm形成PTV。布靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)每個靶點(diǎn)的權(quán)重，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形）（如圖1），評估治療計(jì)劃。300cGy/次，每天一次，周一到周五治療，7次后重新定位，調(diào)整治療計(jì)劃后，再行7次，總共14次。

隨訪結(jié)果：2024年6月電話隨訪，患者感覺不錯。2024年7月外院復(fù)查（具體不詳）后行介入治療和化療。

目前該患者已經(jīng)存活5年余。

圖1： 45%（藤黃）、50%（紫色）、55%（紅色）、60%（深黃色）、65%（淺黃色）等劑量曲線（注：等劑量曲線就是不同射線的照射范圍。）

圖2 可以看出，正常肝組織體積1124.29ml；GTV體積272.829ml

圖3 布靶點(diǎn)，本計(jì)劃共用靶點(diǎn)15個，其中直徑為50mm準(zhǔn)直器5個，直徑為30mm準(zhǔn)直器9個，直徑為10mm準(zhǔn)直器1個，調(diào)節(jié)每個靶點(diǎn)的權(quán)重，使50%處方劑量線盡可能和PTV適形。

圖4 評估治療計(jì)劃：劑量體積直方圖顯示：以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次300cGy、7次總劑量2100cGy時，肝臟平均劑量1311.44cGy，胃最大劑量2273cGy

圖5以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次300cGy時，每個靶點(diǎn)治療時間（秒）

好了，今天就聊到這里，期待下次再會。

作者：李崇國

作者單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院

審核：董昱 四川省西部放射治療協(xié)會 研究員

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