上海
在精神科臨床診斷中，有一個至關重要但在概念上常被忽略的環節——對治療的反應。
精神科診斷通常是臨時的、需要鑒別且會演變的。通常的邏輯是：初步診斷指向某種治療，如果患者和醫生都觀察到了積極的治療效果，這個診斷就得到了“確認”。雖然治療反應并不屬于常規診斷標準，但它無疑深刻影響著醫患雙方的認知和處方模式。
在這一點上，注意力缺陷多動障礙（ADHD）是一個極具啟發性的例子。
ADHD的治療反應“陷阱”：一個獨特現象
ADHD在醫學領域可能是一個特例。大多數使用興奮劑類藥物（如哌甲酯）的人，無論是否患有ADHD，都可能在某些方面感受到被廣泛認為有益的效果，例如：持續注意力提升、警覺性增強、精力改善、專注力提高。當然，部分人也會出現不良反應。
關鍵在于，這些藥物的藥理效應與“是否患有ADHD”這個診斷是相互獨立的。它的效果在一個很寬的譜系上都明顯，從臨床明確患病的個體到健康人群都可能出現。
因此，治療行為本身可能僅僅因為改善了患者主訴的領域，就反過來“證實”了ADHD的診斷。這可能會強化醫生和患者對診斷的信心，從而影響處方習慣。
核心問題是：這種感知到的治療反應，可能與是否達到ADHD的診斷閾值無關。治療反應有可能成為一個“虛假的”診斷強化劑，無論診斷本身是否成立。
兩種藥物模式：“生理模態”與“病理模態”
我們可以從概念上區分兩類精神科藥物：
1、“病理模態”藥物：這類藥物的效應針對病理狀態。它們在健康人群中不會產生有意義的精神效應。例如：
鋰鹽：對健康人的情緒沒有明顯影響。
抗抑郁藥：對非臨床抑郁的人情緒改善作用甚微。
抗精神病藥：不會讓非精神病性個體的思維變得更理性。
這些藥物的治療效果可以反過來支持相應的病理學診斷。
2、“生理模態”藥物：以ADHD治療中的興奮劑為代表。
它們的作用可被視為針對生理功能，因為其效應獨立于診斷，且在全譜系人群中顯現。苯二氮?類藥物也具有類似特點。這類藥物因其能普遍帶來主觀愉悅或功能改善的效果，歷史上常被濫用。
背景與爭議：診斷率上升與譜系概念
這一觀察的背景是，許多國家ADHD的診斷和治療率大幅上升，同時也伴隨著巨大爭議。爭論焦點在于：診斷率增加究竟是糾正了過去的漏診，還是反映了當前的“診斷過度”？
從疾病分類學看，精神障礙一直存在“分類”與“譜系”概念的爭論。ADHD是后者的一個典型例子——它更像一個連續譜，沒有明確的雙峰分界點或斷點。在這種連續譜情境下，治療反應更容易成為一個自我強化的診斷指標。
臨床實踐中存在一個“盲點”：我們常常忽視“藥物對廣泛人群都有效”這一事實本身。
臨床啟示與應對策略
那么，臨床醫生該如何應對？
首要任務是意識到這個盲點：必須清醒認識到，興奮劑可以減少那些被定義為ADHD核心癥狀的表現，無論該臨床診斷是否成立或合理，也無論是否有其他疾病或情況能更好地解釋這些癥狀。
堅持嚴謹的診斷實踐：這要求對診斷概念有更嚴格的把握，并進行更嚴謹的評估。
盡管存在爭議，但確實存在一個明確的患者群體，他們深受ADHD困擾，并能從治療中極大獲益。這種獲益不僅體現在核心癥狀和功能上，最近的現實世界證據還顯示，治療能降低自傷、意外傷害、交通事故和犯罪風險。
平衡獲益與風險：認識到這個盲點，有助于我們繼續支持那些真正需要并受益于治療的患者，同時也有助于降低過度診斷和過度治療的風險。
總結
理解ADHD治療中“生理模態”反應的本質，是避免診斷被藥物效應誤導的關鍵。它提醒臨床醫生，在連續譜疾病中，一個對廣泛人群有效的治療反應，其診斷確認價值是有限的。嚴謹的診斷應始終基于全面的臨床評估，而非僅僅依賴于治療嘗試的結果。
參考文獻
Berk M. From physiology to pathology in the diagnosis and treatment of ADHD. The British Journal of Psychiatry. Published online 2025:1-2. doi:10.1192/bjp.2025.10484
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