軀體性妄想是一種以堅信軀體存在嚴重疾病、畸形或異常為核心特征的妄想性信念，盡管存在相反的客觀醫學證據。

本文基于麻省總醫院會診精神病學服務的臨床經驗與文獻，系統闡述了軀體性妄想的臨床定義、鑒別診斷、相關精神與神經疾病譜系及綜合性管理策略。

臨床案例：伴隨精神病性特征的重度抑郁障礙

案例概述：患者A，男性，60歲，有高血壓、甲狀腺功能減退及前列腺癌病史。在經歷多位近親離世及本人接受前列腺癌手術后，其精神狀態顯著改變。

臨床演變：患者出現夜間思維奔逸、反復思考死亡及無價值感。隨后，其注意力固著于心率、血壓及腸道功能，堅信自己患有危及生命的嚴重疾?。ㄈ纭澳I臟已關閉”、“消化道完全堵塞”），并因此拒絕進食飲水。盡管體格檢查、實驗室檢查（肌酐水平正常）及腹部影像學均未見異常，患者仍堅持其信念，僅接受外科手術探查作為驗證方式。

診療過程與轉歸：精神檢查顯示其情感痛苦、交流困難。入院后，全面的醫學評估（包括腦部磁共振成像、甲狀腺功能、維生素水平、代謝篩查等）均未見明顯異常，蒙特利爾認知評估得分28/30，排除了顯著的神經退行性疾病。最終診斷為“伴精神病性特征的重度抑郁障礙”。

經第二代抗精神病藥物（初始使用利培酮，后因副作用換用阿立哌唑）治療后，其軀體性妄想及關聯的災難化信念（如即將破產）逐漸緩解。然而，其社交焦慮與情感退縮癥狀持續存在。

鑒別診斷：核心概念的界定

• 超價觀念：一種基于個人經歷與人格、能夠部分理解且對其行為有支配性影響的單一信念，其內容在特定文化或亞文化中有可能被接受。

• 妄想：一種與患者社會文化及教育背景不符的、堅信不疑的錯誤信念。原發性妄想難以理解，繼發性妄想則可與心境、感知或其他異常心理現象相關聯。妄想的內容為患者所獨有。

• 強迫思維：一種闖入性的、通常引發電焦慮且被患者抵制（自我失調）的觀念、沖動或意象。與超價觀念不同，患者會對抗強迫思維。

相關疾病譜系：軀體性妄想的臨床表現

軀體性妄想并非單一診斷，而是跨越多個診斷類別的一種癥狀表現：

1. 精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙：

• 精神分裂癥與分裂情感性障礙：軀體性妄想可見，但較被害、關系等妄想少見?？赡鼙憩F為古怪內容（如堅信器官被植入異物）。

• 妄想障礙（軀體型）：核心表現為持續至少1個月的單一或一組相關妄想，無其他精神分裂癥的典型癥狀。軀體亞型約占5%，典型表現包括寄生蟲妄想（Ekbom綜合征）、堅信軀體畸形或疾病。妄想性寄生蟲病是其經典表現，患者常伴有蟻走感等觸覺性幻覺。

強迫及相關障礙：

• 軀體變形障礙：對感知到的外貌輕微缺陷的先占觀念，可達到妄想性確信的程度（自知力缺乏）。

• 嗅覺牽涉綜合征：堅信自己散發令人不快的體味。

雙相及相關障礙、抑郁障礙：在伴有精神病性特征的嚴重抑郁或躁狂發作中可出現。抑郁相關的妄想常為心境協調性，如虛無妄想（Cotard綜合征，堅信自己內臟腐爛或已死亡）。

物質/藥物所致的精神病性障礙：多種物質（如興奮劑、酒精戒斷期）及藥物（如皮質類固醇、某些抗生素、抗癲癇藥）可誘發包括軀體性妄想在內的精神病性癥狀。

由于其他醫學狀況所致的精神病性障礙：多種神經系統疾病（如顳葉癲癇、亨廷頓病、帕金森病伴精神病、癡呆）、自身免疫性腦炎、代謝紊亂及感染（如神經梅毒、HIV）均可引發精神病性癥狀，包括軀體性妄想。

評估與管理策略

臨床評估

首要任務是進行詳盡的病史采集與全面的體格及實驗室檢查，以排除潛在的軀體疾病或物質影響。精神狀況檢查需評估妄想的具體內容、堅信程度、系統性及其對功能的影響。需系統排查前述各類相關疾病。

治療原則

采用多模式綜合治療策略，目標在于控制精神病性癥狀、減輕伴隨的痛苦及改善功能。

• 藥物治療：

• • 抗精神病藥：為主要治療藥物。第二代抗精神病藥（如利培酮、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平）因耐受性相對較好，常作為一線選擇。對于妄想性寄生蟲病等，第一代藥物匹莫齊特曾有使用，但現已較少作為首選。

  • 其他藥物：對于伴有顯著抑郁或強迫癥狀者，抗抑郁藥（如SSRIs、氯米帕明）可作為輔助。有初步證據顯示，氯胺酮可能在伴有精神病性特征的抑郁障礙中改善癥狀。

• 物理治療：

• • 電休克治療：對于藥物治療無效、癥狀嚴重危及生命或伴有緊張癥的患者，ECT是一種高效選擇。

  • 重復經顱磁刺激：作為一種非侵入性神經調控技術，其針對特定腦區（如顳頂聯合區）的治療作用正在探索中。

• 心理治療：

• • 認知行為治療：特別是針對精神病的CBT，通過挑戰支持妄想的證據、檢驗替代解釋、減少安全行為，幫助患者管理癥狀、減輕痛苦。

• 醫患溝通與治療聯盟：直接對抗妄想通常無效且損害關系。建議采用共情、非對質的溝通方式，聚焦于患者的主觀痛苦而非信念內容本身，使用“我們”的協作框架，共同制定以減少痛苦為初始目標的治療計劃。

參考文獻

Rustad JK, DeSimone AC, Goodman ZS, et al. Somatic delusions: an approach to diagnosis and treatment. Prim Care Companion CNS Disord 2025;27(5):25f03990.

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